Asimetría de la lesión. Borde irregular Color irregular Diámetro mayor de 6 mm
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Los tipos más comunes del cáncer de la piel son el carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide y el melanoma maligno, a los cuales nos vamos a referir en especial. Los adenocarcinomas de las glándulas sudoríparas o sebáceas son poco frecuentes, así como los linfomas y sarcomas originados en la piel, aun cuando en los últimos años la frecuencia del sarcoma de Kaposi ha aumentado, en relación al incremento de los casos de SIDA.
| El carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide y el melanoma maligno son los tipos de cáncer de piel más frecuentes. |
Debido a la simplicidad del tratamiento por medio de cirugía ambulatoria y a su buen pronóstico, en la mayoría de los casos, no siempre han sido incluídos en los registros de cáncer. En los últimos reportes del Registro Nacional del Cáncer en México aparecen ya como el segundo en frecuencia, después del carcinoma cervico-uterino. Con los cambios ecológicos que han provocado disminución de la capa de ozono, la frcuencia de estos tumores ha venido en aumento.
El carcinoma basocelular es el tipo más comun de cáncer cutáneo y constituye alrededor
del 70 a 80% de las lesiones; la frecuencia del melanoma maligno es menor del 10% de
los casos; no obstante, el 75% de las muertes por cáncer cutáneo se deben a esta
neoplasia.
CARCINOMA BASOCELULAR
El carcinoma basocelular, según nuestra experiencia, constituye el 70% de los casos de cáncer cutáneo en nuestra población. Por lo general, es un tumor de crecimiento lento y muy raras veces origina metástasis, la cual ha sido estimada con una frecuencia de 0.0028 a 0.1%. Sin embargo, algunas formas clínicas pueden ser muy infiltrantes, dando lugar a lesiones extensas de la cara y a una lenta, pero inexorable muerte, cuando son dejadas sin tratamiento o tratadas inadecuadamente.
FRECUENCIA POR EDAD Y SEXO
Predomina en los grupos de mayor edad de la población y su frecuencia aumenta a partir de la sexta década. En un grupo no seleccionado de pacientes en edad geriátrica (mayores de 65 años) observamos que el 13.9% de ellos presentaban carcinomas basocelulares. Sin embargo, en individuos de piel blanca que por su ocupación o por sus aficiones se exponen en forma exagerada al sol, es posible el desarrollo de estos tumores en adultos jóvenes y aun en niños, cuando presentan padecimientos genéticos que los predisponen al desarrollo de cáncer de la piel, como el xeroderma pigmentoso, el albinismo o el síndrome de carcinomas basocelulares nevoides.
A diferencia de la mayoría de los autores que han señalado predominancia en el sexo
masculino, en nuestra población hemos observado predominio en la mujer. En un grupo
de estudio de pacientes con carcinoma basocelular observamos el 67% en el sexo
femenino.
ASPECTOS CLÍNICOS
La mayoría de los carcinomas basocelulares se localizan en la cara, especialmente en las regiones centrofaciales. En nuestros pacientes, más del 90% de estos tumores se desarrollaron en la cara siendo las regiones más afectadas la nariz, los párpados inferiores y las mejillas.
El carcinoma basocelular puede manifestarse bajo diferentes aspectos clínicos: los tipos más frecuentes son el nodular, el ulceroso, el escleroatrófico y el pigmentado, descritos a continuación:
Carcinoma basocelular nodular. Es la forma clínica más común. Son lesiones elevadas, de superficie lisa, brillante, eritematosa o telangiectásica. Inicialmente de 1 a 2 cm y de crecimiento lento, pueden ulcerarse en el centro (variedad nóduloulcerosa) y dar lugar a lesiones destructivas extensas.
Carcinoma basocelular ulceroso. Ya sea que se trate de lesiones ulceradas desde su inicio o de lesiones inicialmente nodulares, algunos de estos tumores pueden ser muy infiltrantes, invadir estructuras subyacentes, como cartílago y hueso y provocar gran destrucción de tejido. En su forma típica las úlceras están limitadas por un borde elevado, brillante (borde perlado).
Carcinoma basocelular escleroatrófico. Son placas de aspecto atrófico y cicatricial, bien limitadas y en ocasiones con el borde perlado característico.
Carcinoma basocelular pigmentado. En algunos carcinomas basocelulares puede
producirse pigmento melánico. Cuando la pigmentación es suficiente para constituír una
característica importante del tumor da lugar a un tipo clínico conocido como carcinoma
basocelular pigmentado. En poblaciones de piel blanca este tipo es poco frecuente. En
nuestra población, por el contrario, esta variedad clínica constituye del 15 al 20% de los
carcinomas basocelulares.
HISTOPATOLOGÍA
Las células que constituyen el tumor se caracterizan por un núcleo grande de forma oval y
escaso citoplasma; su aspecto es semajante al de las células de la capa basal y de ahí
deriva el término de basocelular. Se agrupan en masas de diferente tamaño, limitadas por
una hilera de células en empalizada y rodeadas por tejido conjuntivo. Las formas
infiltrantes muestran cordones delgados de células neoplásicas que infiltran la dermis
profunda.
| Aunque la morfología reviste aspectos muy variables, el diagnóstico clínico del carcinoma basocelular es posible en la mayoría de los casos, en particular en aquellos que presentan el borde brillante tan característico de esta neoplasia. |
No obstante la gran variedad de aspectos morfológicos, el diagnóstico clínico del
carcinoma basocelular es posible en la mayoría de los casos, especialmente en los que
presentan el típico borde brillante característico de este tumor. El diagnóstico clínico
siempre debe de ser confirmado por el estudio histológico.
CARCINOMA EPIDERMOIDE
El carcinoma epidermoide es una neoplasia maligna de los queratinocitos epidérmicos. Es
el segundo en frecuencia de las variedades del cáncer cutáneo. A diferencia del carcinoma
basocelular, el carcinoma epidermoide presenta riesgo de metástasis, generalmente a los
ganglios regionales.
FRECUENCIA POR EDAD Y SEXO.
Predomina en individuos mayores de 60 años. En un grupo de 385 pacientes con carcinoma epidermoide de nuestra consulta hospitalaria, el promedio de edad fue de 68 años. La aparición en niños o jóvenes, generalmente está ligada a padecimientos genéticos predisponentes o cicatrices, especialmente de quemaduras.
En la mayoría de las estadísticas en poblaciones de raza blanca se señala mayor
predominancia en el sexo masculino, en proporción de 2:1. En nuestra población la
frecuencia por sexo no muestra diferencia significativa.
ASPECTOS CLÍNICOS.
El tumor predomina en las áreas expuestas de la cara y las extremidades. En nuestra experiencia, el 60 a 70% de los pacientes presentan la lesión en la cara, especialmente en la nariz, las mejillas y el labio inferior. Alrededor del 20% presentan el tumor en las áreas distales de las extremidades, especialmente en el dorso de las manos y las piernas.
La mayoría de las lesiones se van a manifestar clínicamente, como tumores de aspecto nodular, ulceroso o vegetante.
Carcinoma epidermoide ulceroso. Es la variedad más común. En su forma típica se observa una úlcera de superficie irregular que asienta sobre una base saliente, indurada, que infiltra la piel en mayor o menor grado.
Carcinoma epidermoide nodular. En algunos casos el tumor se manifiesta como una lesión nodular o una placa saliente, de superficie lisa o escamosa.
Nodular queratósico. En su inicio semeja una verruga vulgar; cuando están bien desarrollados presentan una base nodular y una superfiie queratósica que en ocasiones es exuberante y semeja un cuerno cutáneo.
Carcinoma epidermoide vegetante. Es un tipo clínico también frecuente, caracterizado por un tumor exofítico de superficie irregular, húmeda y costrosa. Es mas común en las extremidades.
| El carcinoma epidermoide crece con mayor rapidez y es más invasivo que el basocelular. Además, produce metástasis ganglionares. |
El carcinoma epidermoide crece más rápidamente y es más invasor que el carcinoma
basocelular; puede originar metástasis, generalmente a los ganglios regionales. El riesgo
de metástasis está relacionado con una serie de factores: tamaño mayor de 2 cm, invasión
en profundidad, localización en áreas mucosas como el labio y los genitales externos,
inmunosupresión.
HISTOPATOLOGÍA
Las células que constituyen el tumor muestran cierto grado de maduración hacia la
queratinización y se asemejan a los queratinocitos epidérmicos. Las masas neoplásicas
que invaden la dermis están compuestas de células de aspecto epidermoide y de células
atípicas pleomórficas en proporción variable, pudiendo clasificarse los tumores como
bien diferenciados, moderadamente diferenciados o indiferenciados siendo estos últimos
los de mayor riesgo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico, para el especialista, es posible en la mayoría de los casos. En
alrededor del 80% de nuestros pacientes hospitalarios hubo correlación entre el
diagnóstico clínico y el histológico. El médico no especialista debe de sospechar la
posibilidad de una carcinoma epidermoide en pacientes de edad con lesiones ulcerosas,
nodulares o vegetantes persistentes, en especial en áreas de exposición solar crónica. En
todos los casos, el diagnóstico clínico debe ser confirmado o descartado por medio del
estudio histopatológico.
MELANOMA MALIGNO
El melanoma maligno es una neoplasia originada en las células productoras del pigmento
cutáneo: los melanocitos, con una gran capacidad de diseminación metastásica.
EPIDEMIOLOGÍA
El melanoma maligno es un tumor predominantemente del adulto entre la quinta y séptima décadas. Los casos en niños son raros y generalmente se desarrollan en nevos congénitos grandes. Afecta por igual hombres y mujeres.
Esta neoplasia predomina en individuos de raza blanca. En las últimas décadas ha
aumentado en forma considerable la frecuencia de este tumor constituyendo actualmente
el 3% del cáncer en la población norteamericana. Sin embargo, el mejor conocimiento
clínico de la lesión y, por consiguiente, un diagnóstico más oportuno, ha permitido
identificar un mayor número de melanomas curables y esto se ha reflejado en los
porcentajes de supervivencia a cinco años que en la década de los años treinta era
alrededor del 40% y actualmente es mayor del 80%.
TOPOGRAFÍA DE LAS LESIONES
El tumor puede desarrolarse en cualquier área de la piel, pero las estadísticas en
poblaciones de raza blanca muestran una mayor frecuencia de localización en la espalda,
para el sexo masculino y en la pierna, para la mujer. Los casos de melanoma en nuestra
población no muestran la misma distribución anatómica que en caucacico. En un estudio
de 214 melanomas de nuestra consulta del Hospital General de México, las lesiones de la
espalda no fueron muy frecuentes y alrededor de la tercera parte de los melanomas en la
población mexicana se localizaron en las plantas de los pies, constituyendo la
localización plantar el 38% de los melanomas en el hombre y el 31% en la mujer.
ASPECTOS CLÍNICOS
El melanoma es un tumor generalmente pigmentado con diversos aspectos morfológicos que dan lugar a 4 tipos clínicopatológicos: melanoma léntigo maligno, melanoma de extensión superficial, melanoma acral lentiginoso y melanoma nodular.
Melanoma léntigo maligno. El léntigo maligno también denominado peca melanótica es una forma de inicio poco común del melanoma. Se observa en la cara de personas de edad en forma de una mancha pigmentada con diferentes tonalidades de café o negro y crecimiento lento. Después de varios años, se puede desarrollar una placa indurada, una úlcera o un tumor en la mancha, que nos indica la progresión hacia un melanoma invasor. En la primera etapa que puede durar 5, 10 o más años, las alteraciones celulares neoplásicas están confinados a la epidermis y no existe peligro de diseminación.
| En la población mexicana se observa que algo así como una tercera parte de los casos de melanoma se localizan en la planta de los pies. |
Melanoma acral lentiginoso. También se inicia como una mancha irregular con diferentes tonalidades, generalmente localizada en regiones palmares, plantares o lechos subungueales. Después de meses o 1 a 2 años, la etapa de invasión se manifiesta clínicamente por áreas de infiltración o ulceración o por el desarrollo de tumores nodulares o vegetantes. Este tipo de melanoma es uno de los más frecuentes en nuestra población.
Melanoma nodular. Es un tumor saliente con supeficie lisa o vegetante con color negro
o azuloso que carece de la pigmentación macular que rodea las lesiones anteriormente
descritas. En este tipo de menalomas la etapa de crecimieto horizontal es muy corta y es
invasor desde su inicio y con mayor tendencia a la metástasis temprana.
HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos histológicos que permiten el diagnóstico consistente en una proliferación
de melanocitos atípicos que, por lo general, se inicia en la capa basal de la epidermis e
invade progresivamente la epidermis y la dermis. El grado de pleomorfismo y la actividad
mitótica es variable, pero el dato más importante para el pronóstico es el nivel de invasión
(Clark) y el espesor de la lesión (Breslow).
METASTÁSIS
El melanoma maligno es el tumor con mayor tendencia a la diseminación metastásica.
Esta puede ser regional, por vía linfática, a la piel, el tejido celular subcutáneo o los
ganglios; o distante, por vía sanguínea a cualquier órgano, incluyendo la piel.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del melanoma es uno de los problemas de mayor responsabilidad en la práctica clínica. En el caso del melanoma avanzado suele ser relativamente fácil, pero los resultados del tratamiento son desalentadores. Por el contrario, el reconocimiento temprano del tumor ha mejorado en forma importante los porcentajes de supervivencia a 5 y 10 años. El diagnóstico del melanoma curable es difícil porque la lesión puede simular una gran variedad de lesiones pigmentadas benignas, y debe ser realizado por el especialista con experiencia en este campo. Se han señalado como guía de este diagnostico las siguientes características:
Asimetría de la lesión. Borde irregular Color irregular Diámetro mayor de 6 mm
Tomando en cuenta la distinta agresividad de los diferentes tipos de cáncer cutáneo, las
modalidades del tratmiento y la extensión del mismo variarán en relación con el tipo de
tumor, su localización, extensión, edad del paciente y estado clínico general.
TRATAMIENTO DEL MELANOMA
El tratamiento del melanoma maligno es la excisión quirúrgica amplia. La amplitud de la
extirpación dependerá del nivel de Clark y el espesor de la lesión. La radioterapia,
quimioterapia e inmunoterapia en forma aislada no son métodos curativos; son
coadyuvantes de la cirugía o procedimientos paliativos en melanomas diseminados.
TRATAMIENTOS DE LOS CARCINOMAS
En lo que se refiere al tratamiento de las formas más frecuentes del cáncer cutáneo, los
carcinomas basocelulares y epidermoide, existen varios métodos eficaces en tumores
diagnosticados oportunamente. Las técnicas empleadas son: la cirugía, la criocirugía, el
curetaje conelectrodesecación, la radio terapia, los rayos lácer y una técnica bajo control
histológico, denominada cirugía de Mohs. Cada uno de estos métodos es efectivo para el
tratamiento de carcinomas cutáneos, pero ninguno de ellos es invariablemente el mejor en
todo tipo de lesiones, por lo que es importante la selección de la técnica mas adecuada
para cada paciente.