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La psoriasis es una
enfermedad crónica de la piel caracterizada por placas
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La psoriasis ocurre
aproximadamente en 0.05% a 4.8% de la población general, es multifactorial
aunque con una base genética y trastornos inmunológicos y se manifiesta por
placas eritematoescamosas muy cartacterísticas en su aspecto y localización. |
eritematoescamosas y que aunque puede afectar a cualquier
sitio de la piel, más frecuentemente lo hace con la piel cabelluda, codos,
rodillas, región lumbosacra y uñas. Afecta a aproximadamente 0.05%-4.8% de la
población mundial. Es un padecimiento de origen multifactorial pero con una
base genética y una importante participación inmunológica.
FISIOPATOLOGÍA:
La alteración principal y más evidente en la psoriasis es la hiperproliferación celular epidérmica. En condiciones normales, las células del estrato basal de la epidermis se dividen por mitosis dando lugar a dos nuevas células, las cuales van madurando y ascendiendo a estratos superiores hasta llegar al estrato corneo en donde su queratinización se ha completado y, después de aproximadamente 28 días a partir de su nacimiento en el estrato basal, mueren y se desprenden de la piel. La piel psoriática se caracteriza porque este ciclo se completa en tan solo 4 días; así, los queratinocitos se van acumulando y la piel se va haciendo hiperplásica lo cual clínicamente se manifiesta por placas gruesas y con abundante escama. Cual o cuales factores son los que inducen ésta respuesta epidérmica es motivo de investigación constante. Aunque existe una compleja interrelación entre células epidérmicas y dérmicas con la liberación de múltiples citocinas, neuropéptidos y otras sustancias que participan en el proceso de inflamación, parece ser que la célula mas importante y quizá el gatillo que active la hiperproliferación de los queratinocitos sea el linfocito T.
Algunos haplotipos del sistema principal de histocompatibilidad (HLA) han
sido relacionados con la psoriasis, principalmente el HLA-Cw6. Recientemente se
reportó el hallazgo de un gen de susceptibilidad para psoriasis familiar
localizado en el extremo distal del brazo largo del cromosoma 17. Se han
estudiado grupos grandes de gemelos en que por lo menos uno de ellos tiene
psoriasis, encontrándose que en las parejas dizigotas la concordancia de la
enfermedad es de 23% mientras que en los monozigotos es del 70%; como la
concordancia en monozigotos no es del 100% como sería esperado en una
enfermedad de origen genético, es evidente que existe una importante contribución
de factores ambientales. En el caso de la psoriasis en gotas se ha demostrado
la importante participación del Streptococcus pyogenes. Muchos otros
enfermos expresan lo que se llama "fenomeno de Köebner" que consiste
en que después de un trauma a la piel (p.ej. un rasguño o una abrasión),
desarrollan una placa de psoriasis sobre y con la morfología del área dañada.
Múltiples fármacos se han asociado a exacerbación de la psoriasis; de ellos el
más relacionado es el litio, pero también los beta-bloqueadores, antipalúdicos
o la supresión corticosteroidea. El tabaquismo, alcoholismo y estrés también
pudieran modificar la severidad de la enfermedad aunque ésto no está totalmente
demostrado.
CUADRO CLÍNICO:
La psoriasis afecta a ambos sexos por igual. Aunque la incidencia de
psoriasis es mas baja en menores de 40 años, el riesgo de psoriasis artropática
y psoriasis en varios miembros de la familia es mayor en este grupo etario
(psoriasis tipo I) comparado con quienes comienzan después de los 40 años.
La lesión característica de la psoriasis es la placa eritemato-escamosa.
La escama es blanca y muy adherida a la placa; sangra si se le desprende la
piel subyacente. En raras ocasiones es tan abundante que recuerda la apariencia
de las ostras o de la corteza de los árboles (psoriasis ostrácea o rupiácea,
respectivamente). Dependiendo de la topografía algunas lesiones son más bien
eritematosas y sin escama (p.ej. en pliegues, cara y mucosas). Las placas
pueden ser de diversos tamaños y formas pero, generalmente, permiten la fácil
identificación de la enfermedad. La mayoría de los enfermos no refieren
síntomas pero algunos presentan prurito en las lesiones. Aunque tiene
predilección por la piel cabelluda, codos, rodillas, cara anterior de piernas,
región lumbosacra, palmas, plantas y uñas, puede afectar cualquier sitio de la
piel. La participación de mucosa oral o genital ocurren en aproximadamente 10%
de los enfermos. En la boca, las lesiones suelen ser indistinguibles de la
lengua geográfica; en genitales los enfermos pueden presentar placas
eritematoescamosas o manchas eritematosas sin escama e incluso exulceraciones.
Un grupo de enfermos, generalmente adolescentes o adultos jóvenes,
comienza su enfermedad en forma aguda, con la aparición brusca de múltiples
lesiones pequeñas (menos de 1 cm), diseminadas a toda la superficie corporal; a
este cuadro se le llama psoriasis en gotas y con frecuencia se asocia a una
infección estreptocócica reciente. Algunos enfermos presentan cuadros graves y
muy sintomáticos de psoriasis, con fiebre, severo ataque al estado general y
frecuentemente artropatía asociada. Uno de estos cuadros es la eritrodermia
psoriásica en que el 100% de la superficie corporal está afectada por lesiones
que son mas eritematosas que escamosas. La otra forma grave es la psoriasis
pustulosa en que además de algunas placas de psoriasis o eritrodermia, los
enfermos presentan lesiones pustulosas.
Hasta el 15% de los enfermos se afectan una o mas articulaciones
(psoriasis artropática); las formas clínicas mas frecuentes son: oligoartritis
asimétrica (70% de los casos), interfalángica distal, artritis mutilante,
poliartritis simétrica y la forma espinal (axial). Habitualmente aparece una
vez que el diagnóstico de psoriasis está bien establecido aunque en ocasiones
la artropatía precede a la dermatosis. En general existe una correlación entre
la severidad de la psoriasis y el desarrollo de artritis psoriásica. En el 97%
de los casos el factor reumatoide es negativo.
Las uñas se afectan con frecuencia y las
alteraciones más frecuentes son la presencia de depresiones puntiformes de la
lámina ungueal ("pitting"), onicolisis, hiperqueratosis subungueal,
eritema del lecho ungueal o franca distrofia.
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El tratamiento de la psoriasis es todo un arte y comprende tanto medicaciones tópicas como fototerapia, fotoquimioterapia y y sulfasalazina entre otros. |
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la psoriasis es un arte. Son pocos los padecimientos
para los cuales se han descrito tantas opciones terapéuticas como para la
psoriasis; aunque por un lado ésto permite individualizar cada tratamiento y
existirán siempre otros agentes que se puedan utilizar en caso de ineficacia o
efectos secundarios por determinado medicamento, por otro lado es indicativo de
que no existe un agente o método terapéutico infalible o, por lo menos, útil
para la mayoría de los enfermos.
Cuando los enfermos tienen sólo unas cuantas lesiones (psoriasis leve) el
tratamiento debe ser basado en agentes tópicos.
Entre los agentes tópicos más antiguos y eficaces se encuentra el
alquitrán de hulla. Se recomiendan concentraciones del 3% al 5% en cold cream o
en vaselina, aunque en sitios como palmas o plantas puede llegarse a usar
alquitrán de hulla puro. Para la piel cabelluda existen en el comercio
múltiples presentaciones en forma de shampoo. El alquitrán se aplica en todas
las lesiones, de preferencia por la noche debido a su efecto
fotosensibilizante; sin embargo, la utilización de alquitrán de hulla con la
posterior exposición a radiación UVB es también una útil modalidad de
tratamiento (método de Göeckerman). Sus desventajas son cierta irritación y el
hecho de que mancha la piel (se puede desmanchar con aceite mineral) y la ropa
del enfermo.
La antralina es otro método que ha demostrado su utilidad a lo largo de
los años. En nuestro México existe en forma de ungüento a concentraciones del
0.4% y 2%. Se puede emplear en dos formas: la primera es la modalidad de
contacto corto en que el medicamento se aplica sobre las lesiones y después de
unos cuantos minutos se limpia con aceite. Debe comenzarse con la concentración
al 0.4% y en periodos no mayores de 15 minutos que se irán aumentando
progresivamente (5 minutos por semana) si el enfermo no muestra datos
irritativos severos; al llegar a los 30 minutos se cambia a la concentración
del 2% pero se regresa a sólo 15 minutos de contacto y nuevamente se va
prolongando la exposición. Si el enfermo no muestra datos de irritación o una
vez que ha dejado de presentarlos, se puede cambiar a la siguiente modalidad
terapéutica que es de contacto prolongado en que el medicamento se deja toda la
noche, nuevamente iniciando con la concentración más baja. A la combinación de
exposición a UVB con aplicación previa de antralina se le denomina método de
Ingram. Las desventajas de la antralina son las mismas que las del alquitrán de
hulla pero sus efectos irritativos son mas acentuados y no es raro que los
enfermos jamás lleguen a aceptar el tratamiento.
En los casos en que la escama es abundante, es muy útil la aplicación de
cremas a base de ácido salicílico al 5-10% en cold cream o vaselina. Su uso en
niños con lesiones muy extensas lleva el riesgo de producir salicilismo.
Los corticosteroides tópicos aunque útiles tienen la desventaja de que al
suspenderlos inducen rebote de las lesiones; además, la automedicación y el
abuso en su utilización por parte de los enfermos (dado que en México no existe
ningún control en la venta de medicamentos de este tipo) es origen de casos en
que se les utiliza en forma crónica creando primero tolerancia y luego
dependencia al medicamento siendo muy difícil suspenderlo. En general
preferimos evitarlos en la psoriasis por existir otras alternativas más seguras
aunque reconocemos su eficacia.
El agregado más reciente al arsenal de la terapéutica tópica para la
psoriasis es el calcipotriol. Éste es un derivado de la vitamina D que inhibe
la proliferación y favorece la diferenciación de los queratinocitos. Se aplica
dos veces al día y produce irritación leve (moderada en pliegues o cara). No
deben usarse mas de 100gr por semana pues existe riesgo de producir
hipercalcemia y calcinosis renal.
En los casos de psoriasis leve y moderada, además de utilizar los
tratamientos tópicos antes mencionados, se utilizan las siguientes modalidades
terapéuticas.
La fototerapia (empleando radiación ultravioleta B) es útil en casos de
enfermos con lesiones superficiales y con placas delgadas. Las pieles morenas
se broncean pronto haciéndose resistentes al tratamiento, y en las lesiones
gruesas o muy queratósicas, la radiación UVB no penetra lo suficiente por lo
que no se logra eliminar las placas por completo.
La fotoquimioterapia (PUVA) consiste en la administración de un psoraleno
y la posterior exposición a radiación ultravioleta A. Es un régimen muy útil
para casos moderados o severos pero requiere de la ingesta de un medicamento
(el 8-metoxipsoraleno), aunque recientemente se ha propuesto su aplicación
tópica (balneo-PUVA, "paint"-PUVA, "soak"-PUVA, etc.). Los
efectos secundarios del medicamento son frecuentes y consisten en náusea,
vómito, mareo o cefalea. Además siempre existe el riesgo de producir quemaduras
por fototoxicidad. Los enfermos deben usar lentes especiales que filtren UVA y
UVB al 100% desde el momento en que tomen el psoraleno y por el resto del día,
ésto por el riesgo de favorecer el desarrollo de catarata pues el psoraleno,
además de la piel, también se deposita en el cristalino. Se ha descrito un
riesgo aumentado de cáncer de piel en quienes se someten a fototerapia y, sobre
todo, fotoquimioterapia; como los enfermos de psoriasis no requieren usar el
tratamiento por tiempo indefinido es muy probable que su riesgo sea mínimo.
La principal desventaja de el tratamiento con UVB o con PUVA es la poca
accesibilidad al equipo emisor de las radiaciones ultravioleta; se ha intentado
emplear el sol como emisor de radiación UV y, aunque útil, muy frecuentemente
se trata al enfermo de menos (con falla terapéutica) o de más (produciéndole
quemaduras).
En los casos de enfermedad severa o en las formas especiales como la
psoriasis eritrodérmica o pustulosa el tratamiento debe ser sistémico.
Los corticosteroides sistémicos, aunque pueden hacer mejorar rápidamente
la psoriasis, están formalmente contraindicados pues, al suspenderlos, siempre
ocasionan rebote de la enfermedad y para lograr retirarlos por completo suelen
pasar muchos meses.
El metotrexate es un fármaco útil tanto para la enfermedad cutánea como
para la articular. Se utiliza a dosis de 7.5 a 15 mg semanales. Puede producir
inmunosupresión, pero su toxicidad mayor es a nivel hepático, lo que obliga a
vigilancia estricta ante el riesgo eventual de cirrosis hepática; éste riesgo
es dosis dependiente y se considera muy alto cuando la dosis acumulada es de 3
gr o mas. Se deben solicitar pruebas de función hepática y biometría hemática
basales y cada mes durante los primeros 3 meses; también se debe practicar
biopsia de hígado al iniciar el tratamiento y cada vez que se acumule 1 gr.
La ciclosporina se ha utilizado a dosis de 2.5 - 5 mg/kg/día. Es efectiva
pero, cuando se suspende, la psoriasis regresa casi de inmediato a su estado
original. Es nefrotóxica por lo que el funcionamiento renal se debe vigilar
estrechamente por laboratorio. Su costo elevado la hace poco accesible para los
enfermos.
El etretinato o el acitretin son retinoides sintéticos cuya utilidad
máxima es en las formas eritrodérmica y pustulosa de la enfermedad. Se utilizan
a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/día. Éstos medicamentos son muy teratogénicos por lo
que su uso en mujeres debe hacerse con muchas precauciones: deberán usar
simultáneamente un método anticonceptivo hormonal y uno de barrera desde un mes
antes y hasta por lo menos un año después de suspenderlo (con etretinato 5
años) pues el medicamento se deposita en el tejido graso corporal y puede
liberarse hasta muchos meses después de suspendido. El medicamento no existe en
el comercio de nuestro país.
Otros medicamentos que se han usado pero
cuya eficacia no es tanta como la de los anteriores son la sulfasalazina, el
ácido 5-aminosalicílico y la hidroxiurea.
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