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Las teorías propuestas para definir la luz son la teoría de la onda y la teoría corpuscular. Probablemente una combinación de estas dos teorías sea la mejor opción para el mejor entendimiento de los fenómenos ópticos. La descripción de los fenómenos ópticos se divide dentro de las áreas de la óptica física, óptica geométrica y óptica cuántica. La óptica física describe aquellos fenómenos que se relacionan con las propiedades de onda de la luz. La óptica geométrica estudia a la luz en forma de rayos y las propiedades de los lentes y espejos. La óptica cuántica estudia la interacción entre la luz y la materia. El principal interés dentro de la oftalmología es el estudio de la propagación de la luz a través de los medios transparentes del globo ocular.
| La córnea es una lente positiva (permite la convergencia de los haces de luz en un punto) |
Teoría de la onda
Las ondas en el agua sirven como una buena analogía para entender las ondas de luz.
Cuando una onda viaja a través del agua, las partículas se mueven hacia arriba y
abajo mientras la onda pasa, pero no se mueven a lo largo de la onda. En el caso de la luz,
ninguna sustancia material se mueve mientras la onda de luz se propaga. En cada punto el campo
eléctrico aumenta, disminuye y revierte la dirección.
Las principales características de la onda son la amplitud, la longitud y la frecuencia. El término "luz" generalmente se refiere a la porción visible del espectro electromagnético de onda. Los límites de la luz visible no son precisos y normalmente se definen entre 400 a 700 nm de longitud de onda; sin embargo en ciertas condiciones la sensibiliad del ojo se extiende hasta la región de infrarrojo o ultravioleta.
Difracción
La difracción se refiere al cambio de dirección que sufre la luz cuando
encuentra alguna obstrucción, apertura o irregularidad en el medio. La
resolución más fina que un sistema óptico puede obtener está
limitada por la difracción.
Refracción de la luz en interfases
Cuando la luz pasa de un medio con un bajo índice de refracción a un medio de
mayor índice de refracción, ésta disminuye su velocidad y desvía su
dirección.
Vergencia
Es una medición de dispersión de los rayos de luz, que a su vez forman un haz
de luz. Los rayos de luz que se separan se dice que tienen vergencia negativa (-) o que
divergen y aquellos que se acercan se dice que tienen vergencia positiva (+) o que convergen.
La vergencia es medida en dioptrías. Los rayos de luz paralelos que inciden en un lente
cuyo poder es de 1 dioptría focalizan a 1 metro de la lente. Una lente convergente
(positiva) adiciona vergencia a la luz y una lente divergente (negativa) disminuye la vergencia
de la luz.
EXPLORACIÓN
Una prueba indispensable en el paciente con algún error refractivo es la evaluación de la agudeza visual. Esta última se refiere a la expresión numérica del sentido de las formas y corresponde al ángulo subtendido a la retina por el objeto más pequeño que pueda ser percibido. Los optotipos son las figuras geométricas utilizadas para determinar la agudeza visual, ya sea que estén impresas o que sean proyectadas sobre una pantalla. Los optotipos más utilizados en nuestro medio son los de Snellen, consistentes en una serie de letras cuyo trazo es la quinta parte del tamaño total de la letra. El tamaño de la letra corresponde a 5 min de arco pero, para distinguir sus contornos, es necesaria una discriminación cinco veces mayor por lo que el ángulo de discriminación corresponde a 1 min de arco. El resultado de la agudeza visual se reporta en una fracción. El numerador indica la distancia en metros a la que el paciente se encuentra de los optotipos; el denominador, el renglón más pequeño que pudo ser visto con claridad. Así, una agudeza visual reportada como de 20/100 indica que a la distancia de 20 pies el paciente sólo pudo leer las letras que debían ser leídas a una distancia de 100 pies.
La determinación de la magnitud del error refractivo y una exploración oftalmológica completa son muy importantes para una buena evaluación del paciente.
AMETROPÍAS
Cuando los rayos de luz paralelos que inciden en un globo ocular enfocan a nivel de la retina, dicha condición se conoce como emetropía. Si, por el contrario, estos rayos de luz no enfocan a nivel de la retina, se habla entonces de ametropía. En esta última el foco principal se encuentra por delante (MIOPÍA) o por detras de la retina (HIPERMETROPÍA), tanto más retirado de ella cuanto mayor sea la ametropía, o bien pierde su característica puntiforme para formar dos líneas focales principales perpendiculares entre sí (ASTIGMATISMO).
Hipermetropía
Corresponde a una ametropía debida a un poder dióptrico deficiente, por lo
que los rayos paralelos que inciden en un ojo hipermétrope enfocan por detrás de
la retina. La hipermetropía primaria se presenta bajo una o varias de las situaciones
siguientes:
Dentro de las hipermetropías patológicas incluimos al microftalmos, compresiones oculares extrínsecas, presencia de masas subretinianas, cicatrices corneales, luxación del cristalino y afaquia (ausencia de cristalino).
| Ametropía es la condición en la cual los rayos de luz que inciden sobre el globo ocular no son enfocados en un punto de la retina. |
Miopía
Corresponde a una ametropía caracterizada por un poder dióptrico excesivo,
por lo que los rayos paralelos que inciden en un ojo miópico enfocan por delante de la
retina. Contrariamente a lo que ocurre en la hipermetropía, en la miopía no
existe mecanismo fisiológico capaz de compensar la ametropía, lo que determina
que todo esfuerzo de acomodación sólo logre aumentar la ametropía.
La miopía primaria se presenta bajo distintas modalidades:
En la miopía patológica se incluyen queratocono, macroftalmos y precatarata. Clínicamente se caracteriza por visión lejana borrosa, visión cercana respetada y guiño de ambos ojos.La corrección óptica de la miopía se lleva a cabo con lentes esféricos cóncavos (negativos).
Astigmatismo
Es la condición en la cual los rayos de luz paralelos que inciden en el ojo no son
refractados igualmente por todos los meridianos. En el astigmatismo regular, los cambios de
refracción de un meridiano al siguiente son progresivos, por lo que la resultante final
se reduce a dos meridianos principales, de mayor y menor poder de refracción,
perpendiculares entre sí.
En el astigmatismo existe disminución de la agudeza visual que no es proporcional al grado de astigmatismo y que varía enormemente dependiendo de los mecanismos compensadores que entren en juego.
El astigmatismo regular se corrige con lentes cilíndricos o combinaciones esferocilíndricas, mientras que el astigmatismo irregular sólo se corrige parcial o totalmente con lentes de contacto.
| La presbicia es una condición fisiológica relacionada a la edad en la cual se va perdiendo la capacidad para enfocar a distancias menores a un metro. |
Para entender la presbicia es necesario conocer la definición de acomodación, la cual se refiere a la propiedad del globo ocular de incrementar, rápida y progresivamente, su poder dióptrico, es decir la capacidad del globo ocular para enfocar a diferentes distancias. La presbicia es la condición en la que, debido a cambios en el cristalino producidos por la edad, disminuye en forma irreversible el poder de acomodación. La presbicia es, pues, una condición fisiológica y no patológica. La presbicia se corrige con lentes esféricos convexos.
El sustrato anatómico corresponde a una esclerosis tanto de la cápsula como de las fibras del cristalino. Interviene en forma importante la edad del paciente.
En la presbicia la visión cercana es defectuosa, especialmente si existe fatiga visual, pobre iluminación o escaso contraste. El paciente aleja cada vez más los objetos para poder distinguirlos claramente. Dichas molestias intermitentes se vuelven constantes y aparecen generalmente entre los 40 y 50 años de edad.
| El lente de contacto es un medio de rehabilitación visual cada día más utilizado para la corrección de errores refractivos. |
Los lentes de contacto son generalmente seguros; sin embargo pueden ocurrir complicaciones por su uso, particularmente en la córnea. El diagnóstico temprano de estas complicaciones y el inicio de una terapia adecuada, pueden frecuentemente prevenir secuelas serias.
Los lentes de contacto pueden producir una variedad de daños a la córnea dentro de los que se incluyen trauma mecánico, toxicidad química, reacciones de hipersensibilidad, cambios metabólicos e infecciones.
Úlceras Corneales
La úlcera corneal infecciosa es la complicación más seria
asociada al uso de lentes de contacto. Las úlceras infecciosas pueden ocurrir con el uso
de lentes de contacto blandos o rígidos, aunque los lentes de contacto blandos
están más frecuentemente asociados con este problema. El riesgo relativo de
queratitis ulcerativa es de 10 a 15 veces mayor con lentes de contacto de uso prolongado que
con lentes de contacto de uso diario. Estudios recientes han demostrado que los lentes de
contacto de uso prolongado o de uso diario desechables tienen un mayor riesgo de queratitis
microbiana que los lentes convencionales. Las secuelas de las queratitis infecciosas pueden ser
serias y disminuir la agudeza visual.
Las úlceras corneales se originan de un defecto epitelial en la superficie causada por trauma o hipoxia y la presencia de un lente de contacto contaminado. Los factores de riesgo asociados a queratitis microbiana son:
Los microorganismos más importantes que causan queratitis relacionadas al uso de lentes de contacto son Pseudomona aeruginosa y Acanthamoeba.
La Pseudomona aeruginosa es el organismo más frecuentemente encontrado en úlceras relacionadas con lentes de contacto. Se debe sospechar en el paciente usuario de lentes de contacto con dolor ocular severo y agudo, independientemente del tamaño del infiltrado corneal.
La Acanthamoeba es un parásito que infecta la córnea de manera poco frecuente; sin embargo, es un agente casual que ha aumentado en forma importante su prevalencia con un potencial severo de daño ocular. Este organismo se ha encontrado en agua de la llave, en agua destilada y la saliva. Los factores de riesgo para queratitis por Acanthamoeba son:
El diagnóstico de queratitis por este organismo no es fácil y requiere del especialista. Clínicamente se caracteriza por la presencia de dolor ocular severo que es desproporcionado a los hallazgos clínicos.
A todo paciente con infiltrado corneal sospechoso se le debe realizar un frotis y cultivo de la lesión antes de que el tratamiento se inicie. El tratamiento lo constituye el uso de antibióticos oftálmicos tópicos administrados en forma frecuente. La combinación de una cefalosporina y un aminoglucósido es la terapia preferente en forma inicial; esta podrá ser modificada de acuerdo al resultado de frotis y cultivo.
Otras complicaciones relacionadas al uso de lentes de contacto
Los lentes de contacto pueden producir abrasiones corneales por trauma mecánico
causado por el lente mismo o por la inserción del lente. El trauma también puede
producir una queratitis punteada superficial; esta última también es causada por
toxicidad a las soluciones o por una enfermedad ocular externa.
La queratoconjuntivitis límbica superior puede presentarse en pacientes usuarios de lentes de contacto blandos. El paciente se queja de intolerancia a los lentes de contacto y ojo rojo. Clínicamente se caracteriza por hiperemia de la conjuntiva bulbar superior. Se cree que es causada por una hipersensibilidad al timerosal, sustancia que se utiliza en las soluciones de los lentes de contacto.
La hipoxia crónica puede causar vascularización superficial y periférica de la córnea. Existe también la vascularización estromal, que es más severa, ya que puede disminuir la capacidad visual.
| La cirugía refractiva abarca diferentes procedimientos quirúrgicos y de láser con el objeto de mejorar el estado refractivo del globo ocular. |
La cirugía refractiva es toda aquella que tiene como propósito mejorar el estado refractivo del globo ocular. Dentro de esta se incluyen a la queratoplasia penetrante, la queratoplasia laminar, la queratomileusis, los anillos intraestomales los lentes intraoculares, y la queratectomía fotorrefractiva con láser excimer.
Queratotomía radiada
Se refiere a las incisiones sobre la superficie anterior de la córnea,
dispuestas en forma radiada. Tiene como propósito aplanar el centro corneal y así
disminuir su poder dióptrico para la corrección de la miopía. Los
últimos estudios realizados han demostrado que los mejores resultados se obtienen en
pacientes con miopías hasta de 6.00 dioptrías. El candidato para cirugía
refractiva debe tener más de 20 años de edad, una graduación estable, la
estructura corneal debe ser normal y sin patología ocular asociada.
El estudio prospectivo de evaluación para cirugía refractiva (PERK) encontró que el 88% de los pacienes obtuvieron una agudeza visual de 20/40 o mejor a los 5 años de operados y el 64% de estos entre +1.00 y -1.00 dioptrías de emetropía. Actualmente, con la nueva tecnología y las nuevas técnicas quirúrgicas, estos porcentajes han aumentado en forma significativa, reportándose hasta un 95% de pacientes con una agudeza visual de 20/40 o mejor y 91% entre +1.00 y -1.00 dioptrías de emetropía.
Complicaciones de la queratotomía radiada
Probablemente la mejor medida de seguridad de la queratotomía radiada sea la pérdida de la mejor agudeza visual corregida. Esta es una complicación que se observa en el 2% o menos de los ojos operados, con una pérdida de 2 o mas líneas de Snellen.
El paciente se puede quejar de resplandor, principalmente durante la noche. Algunas otras complicaciones más serias se han reportado; estas son muy raras y actualmente se le considera un procedimiento seguro.
Queratectomía fotorrefractiva
Se refiere a la cirugia refractiva realizada con láser excimer, para la
corrección de la miopía y/o astigmatismo. El láser excimer produce una
radiación ultravioleta de 193 nm de longitud de onda, que genera una ablación
sobre la superficie corneal,y que permite disminuir su curvatura anterior. El procedimiento
lleva aproximadamente 15 minutos por ojo.
Los pacientes con una miopía promedio de -4.00 dioptrias antes de la cirugía
se encuentran con hipermetropía en los primeros meses después del procedimiento y
se estabilizan entre el 3er y 6o mes. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con
miopías leves a moderadas (entre -2.00 a 6.00 dioptrías). El 93% de estos
pacientes alcanzan una agudeza visual de 20/40 o mejor. Una de las complicaciones que se ha
encontrado con este procedimiento es el desarrollo de opacidad corneal entre el 3er y 6o mes
del post-operatorio. Este procedimiento se encuentra actualmente en desarrollo y los cambios
tecnológicos son sumamente rápidos, de tal manera que se espera obtener mejores
resultados conforme aumente la experiencia.