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Las
neoplasias malignas constituyen un grupo heterogéneo que varía, desde la lesión
de crecimiento lento, de varios años de evolución, hasta la lesión de
crecimiento rápido que mata al paciente en unos cuantos meses a partir de su
aparición clínica. En la mayor parte de los cánceres, el lapso entre la primera
célula neoplásica hasta la aparición de la primera manifestación clínica, es de
muchos años.
Este
concepto del cáncer como proceso patológico con larga evolución, representa la
síntesis de muchos conceptos con importantes implicaciones clínicas.
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La mayoría de las veces, el lapso entre la
primera célula neoplásica y la evidencia clínica es de años. |
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Este
grupo heterogéneo de neoplasias malignas presenta variaciones en la apariencia
histológica de la lesión y de acuerdo con ella, se puede predecir el
comportamiento biólogico de cada lesión ya que cada tipo de tumor está asociado
con características epidemiológicas, historia natural y respuesta al
tratamiento.
De
aquí la importancia del patólogo para la identificación y clasificación de los
tumores en relación al tejido de origen y su grado de diferenciación, que en
términos generales se describe en números romanos del I al IV para los bien
diferenciados y los menos diferenciados respectivamente, aunque existen
localizaciones como la próstata en donde Gleason utiliza 8 grados y otros como
el ovario en donde Norris señala sólo 3 grados para los teratomas.
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Ningún
paciente debe, en principio, someterse a tratamiento anticanceroso sin el
diagnóstico histopatológico basado en el estudio de los tejidos o las células
obtenidas por biopsia, aspiración o exfoliación.
Ha
sido común etiquetar a un tumor como benigno o maligno, de acuerdo a las
características celulares, tisulares o a su comportamiento biológico. Esta
diferenciación tan marcada no es fácil de aplicar en todos los casos pues, por
una parte, los cambios celulares se presentan lentamente; así aunque en el epitelio
del cérvix que ha sido probablemente el más estudiado, las alteraciones
celulares sin evidencia de invasión a las estructuras vecinas se han
diagnosticado como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado I, II y III,
esta última corresponde a lo que se conoce como carcinoma in situ y
puede ser que, si se extirpa el órgano, se encuentren zonas de microinvasión
cuya profundidad es importante determinar ya que a mayor penetración mayores
probabilidades de producir metástasis linfáticas. No hay un acuerdo acerca de
la penetración en la cual no exista el riesgo de metástasis, pero la mayor
parte de los autores aceptan que no debe exceder más de dos o máximo 3 mm. Aquí
se ha ejemplificado un cambio en las características celulares que la etiquetan
como un cambio maligno; sin embargo, clínicamente no se acepta como un
verdadero cáncer hasta que no se ha hecho invasor y aun en esta etapa, existe
cambio lento para que pueda producirse metástasis. En otras ocasiones, le es
difícil al patólogo clasificar al tumor como maligno o benigno y emplea una
serie de términos para precisar esa fase intermedia: tumor limítrofe, de bajo
grado de malignidad indefinido o con potencial maligno indeterminado. Esto
ocurre en tumores de muchas localizaciones de las que la más frecuente es el
ovario.
En
términos generales los tumores son clasificados con base en la diferenciación
celular ejemplos: tumores con diferenciación epitelial se designan carcinomas y
con diferenciación mesenquimatosa, sarcomas. Las células tumorales que tienden
a formar glándulas o a producir mucina citoplasmática se llaman
adenocarcinomas, mientras las que forman queratina se designan carcinomas
escamosos.
La
mejor y más común clasificación de los tumores es una combinación de las
clasificaciones histogénicas, histológicas y de acuerdo a su comportamiento. Un
tumor benigno de la superficie del epitelio se denomina papiloma mientras que
uno de epitelio glandular es un adenoma. Estos pueden ser quísticos
(cistoadenomas) y pueden tener crecimientos papilares en su interior
(cistoadenoma papilar). Todas estas lesiones tienen su manifestación maligna y
entonces se llaman adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma, cistoadenocarcinoma
papilar etc.
El
clínico descansa en los conocimientos y experiencia del patólogo para establecer
el diagnóstico de certeza. Sin embargo, debe haber un ajuste perfecto entre el
cuadro clínico y el reporte histopatológico. Cuando esto no ocurre, es
conveniente que clínico y patólogo lleguen a un consenso para precisar el
diagnóstico más probable.
Biopsias
Antes de plantear un procedimiento terapéutico, es deseable contar con el
reporte histológico de enfermedad maligna en todos los casos. Sin embargo, en
condiciones de excepción se puede aceptar un caso para tratamiento ante las
evidencias clínica, radiográfica y de laboratorio, de que se trata de una
lesión maligna. Un ejemplo es el carcinoma broncogénico en pacientes de edad
avanzada, en malas condiciones generales y funcionales, en quien los estudios
citológicos e inclusive la biopsia y el cepillado bronquial han sido negativos
y repetir el procedimiento aumenta trastornos al paciente, contribuyendo a su
mayor deterioro, o bien el paciente rechaza una nueva exploración diagnóstica
pero clínica y radiográficamente hay suficientes elementos para aceptar que se
trata de una lesión maligna.
Para
obtener la confirmación histológica de malignidad, es necesario recurrir a la
biopsia, la cual puede ser:
· Por aspiración:
cuando con una aguja y una jeringa es posible alcanzar al tejido tumoral y aspirar
obteniendo material para su estudio.
· Por
"punch": utilizando agujas especiales como la de Vint-Silverman con
las que se alcanza al tumor y es factible obtener una muestra de tejido para su
estudio histopatológico.
· Incisional:
cuando es factible extirpar un fragmento de tejido neoplásico. En estos casos
se recomienda extirpar también un fragmento de tejido sano y una muestra
significativa del tumor, pues ocurre con frecuencia que el tejido obtenido es
material necrótico en el cual no se puede hacer un diagnóstico.
· Excisional:
cuando se hace la extirpación de todo el tumor. Esto puede ser indispensable en
algunos tumores como los linfomas en donde para su correcta interpretación el
patólogo debe de contar con todo el ganglio afectado.
Clasificación
Con toda la información, los pacientes con cáncer deben quedar clasificados de
acuerdo al tipo histológico de la lesión, a su grado de diferenciación y a la
extensión clínica de la enfermedad. El propósito de estas clasificaciones es,
primordialmente, poder hacer un plan de tratamiento adecuado para el tipo y la
extensión de la enfermedad pues resulta evidente que el tratamiento va a ser
distinto si se trata de un sarcoma que de un carcinoma, al igual que si la
enfermedad está localizada al sitio de origen, si ha infiltrado las estructuras
vecinas, si ha invadido a los ganglios linfáticos regionales o presenta
metástasis a distancia. En segundo lugar, se podría establecer un pronóstico de
certeza, pues si el tumor esta localizado al sitio de origen y es de baja
malignidad el pronóstico es favorable; en cambio, si hay metástasis y el tumor
es indiferenciado, se puede aceptar que el pronóstico es sombrío.
Por último, pero no menos
importante, es poder establecer comparaciones con otras instituciones y que
estas correspondan a casos similares, pues de otra forma, no se podrían
relacionar entre sí. Esto último ha sido un procedimiento útil para mejorar los
resultados terapéuticos, pues permite asimilar las modificaciones en los
tratamientos que ofrezcan los mejores resultados. El mejor ejemplo lo
constituye la enfermedad de Hodgkin, que hace más de treinta años tenía una
probabilidad de muerte muy alta; hace aproximadamente 30 años, Vera Peters
publica sus mejores resultados para etapas clínicas tempranas, cuando irradia
profilácticamente las zonas linfáticas vecinas, y años más tarde, Kaplan
recomienda la irradiación con técnica de Mantle, con lo que se logra cambiar el
pronóstico y así, en la actualidad, la mayor parte de estos enfermos pueden ser
curados.
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La importancia de las clasificaciones reside en la identificación
del problema oncológico y el apoyo de esa información para el diseño del plan
de tratamiento adecuado para el caso. |
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Ha resultado difícil establecer
clasificaciones clínicas que tengan aceptación internacional. La primera
universalmente aceptada fue la de la Federación Internacional de Ginecología
(FIGO) en relación al cáncer del cérvix y que por su sencillez, precisión,
orientación terapéutica y valor pronóstico, fue fácilmente aceptada por la
Comunidad Médica Internacional. Pasaron muchos años antes de que la Unión
Internacional contra el Cáncer (UICC) desarrollara el sistema de clasificación
TNM que se basa en la determinación de las características del tumor primario (T),
de los ganglios linfáticos regionales (N) y de la presencia de metástasis a
distancia (M).
Cuando la lesión primaria se
encuentra en fase de carcinoma in situ, se le denomina TS y a partir de
ese momento se señala el T1 para lesiones pequeñas y superficiales, hasta T4
para las lesiones más extensas e invasoras. Cuando no hay ganglios linfáticos
regionales afectados se etiqueta como N0 y N1 al N3 para la presencia de
ganglios movibles o bien fijos entre sí, a otras estructuras o en algunos
sitios del primario para ganglios contralaterales. Si no hay metástasis a
distancia, se marca Mo y si las hay, M1. Con base en esta información los
tumores se clasifican por etapas clínicas:
Con el
fin de comparar resultados entre varios tipos de tratamientos, se establece la
clasificación clínica, que no se modifica con los hallazgos quirúrgicos pues,
en los casos en donde el tratamiento es por radio o quimioterapia, no se cuenta
con esa información adicional. Sin embargo, cuando por cirugía se encuentra una
extensión distinta de la mencionada por clínica, conservando la anterior, se
hace una nueva clasificación quirúrgica, señalando con una S que esta es
quirúrgica y, aunque no tiene validez para comparación con otro procedimiento
terapéutico, sí resulta necesario para planeación del tratamiento a seguir y
con fines pronósticos.
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Clasificación de los tumores según |
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Etapa I |
T1 ó T2
con N0 M0 |
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Etapa
II |
T1 ó T2 con N1 M0, N2 M0 |
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Etapa III |
T1 ó T2 con N3 M0 |
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T3 con N0 M0 |
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T3 con N1 M0 |
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T3 con N2 M0 |
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T3 con N3 M0 |
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T4 con N0 M0 |
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T4 con N1 M0 |
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T4 con N2 M0 |
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T4 con N3 M0 |
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Etapa
IV |
Cualquier
T con cualquier N, en presencia de M1 |