FRACTURAS

	La fractura no es simplemente la ruptura del hueso. Comprende también un estado lesional de estructuras blandas (músculos, ligamentos, tendones, fascias), vasculares y nerviosas.
	Los síntomas cardinales de una fractura son esenciales para identificar o sospechar su existencia: antecedente traumático (aunque puede no haberlo), dolor, deformidad local, movilidad anormal en el segmento afectado, crepitación e incapacidad funcional. La radiología confirma la existencia de la fractura y ofrece información que permite precisar sus características.
	Identificar y clasificar el tipo de fractura es tarea esencial para definir el tratamiento inmediato y ulterior.

El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la mecánica y la biológica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazón rígido para protección de órganos y sistemas y una adecuada actividad fisiológica y locomotora que está sujeta en forma constante a diversos esfuerzos.

Desde el punto de vista biológico, depende de una buena circulación arterial y venosa local provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como respuesta al trauma, un proceso inmediato de inflamación y reparación a través de una serie de acontecimientos ordenados, simultáneos y dependientes uno del otro, que producen cambios locales morfológicos visibles y otros a nivel celular, complejos y todavía no bien conocidos, como es la formación de hueso por estímulo del DNA a través de proteínas mensajeras. Por el contrario, un déficit circulatorio local como consecuencia de una grave lesión de partes blandas vecinas a la fractura, ocasiona una reparación tisular más lenta o incompleta.

Desde el punto de vista sistémico el tejido óseo participa en otras funciones como son la hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo, etc.

Para llegar a un diagnóstico integral en un paciente fracturado, que nos permita indicar el tratamiento adecuado y conocer su pronóstico, es necesario hacer una historia concentrada o ampliada según el caso, conocer la presencia o no de un trauma, su intensidad, mecanismo, región topográfica afectada, tiempo transcurrido y medio ambiente en el que sucedió, recabar los antecedentes patológicos y no patológicos, principalmente los que tienen repercusión en el tratamiento y evolución inmediata o mediata, como diabetes, neoplasias, enfermedades metabólicas, infecciosas, del sistema neuromuscular, cardio-pulmonares, tabaquismo, alcoholismo o drogadicción.

Los síntomas predominantes en la mayoría de las fracturas de origen traumático son: dolor, deformidad, crepitación e incapacidad funcional, variando de acuerdo al hueso fracturado, su topografía y variedad del trazo, por lo que en algunas fracturas como las impactadas, sus manifestaciones clínicas pueden ser mínimas y pasar desapercibido el diagnóstico en los primeros días. Por lo contrario, en aquellas desplazadas, conminutas, cabalgadas y en los polifracturados, pueden repercutir en forma importante tanto localmente como en el estado general del paciente, sobre todo en los ancianos. En cuanto a las fracturas que se presentan en un terreno con enfermedad previa o complicadas con lesión de algún otro órgano, sistema o elemento anatómico, debemos investigar los síntomas característicos de cada estado patológico.

La exploración clínica local y sistémica debe ser tan completa como lo permita el caso, en especial del sistema musculoesqueletico, neurológico y vascular. Los signos predominantes en una fractura de origen traumático son: deformidad en volumen, longitud o alineación de la región o miembro fracturado, dolor a la palpación o movilización de la región afectada, presencia de movilidad en el sitio de la fractura y crepitación ósea. Estos últimos signos deben ser buscados sólo en caso necesario y con sumo cuidado para no aumentar la lesión de partes blandas. En las fracturas en terreno patológico y complicadas, captaremos el daño cutáneo, a otros sistemas y los signos característicos de la patología original. Todas presentan incapacidad funcional de distintos grados según el hueso y tipo de fractura.

Con la orientación obtenida por la clínica, los estudios de gabinete y laboratorio son necesarios para llegar al diagnóstico integral y están orientados a la imagenología y al laboratorio. Los estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones, son sin duda los más importantes y primeros que deben realizarse; ellos, además de ratificar la presencia de una fractura, permiten darnos cuenta de la lesión de partes blandas, la topografía, los trazos de fractura, el número de fragmentos, su desalojamiento y la presencia o no de patología previa.

En algunas fracturas articulares, complicadas o en terreno patológico, estará indicado llevar a cabo otros estudios con proyecciones especiales, dinámicas, con medio de contraste, tomografía lineal, axial computada, resonancia magnética, medicina nuclear o biopsia.

Estos estudios pueden estar indicados tanto en el sitio de la fractura como en otras regiones, órganos o sistemas.

En cuanto a los exámenes de laboratorio, estos son fundamentales cuando se trata de una fractura en terreno patológico e irán orientados a determinar la etiología de la anormalidad original por lo que son muy variados según el caso de que se trate.

En los pacientes con fractura de origen traumático, estos estudios servirán para conocer el estado general del paciente, descubrir alguna patología no diagnosticada así como para la valoración preoperatoria en caso de llevar a cabo tratamiento quirúrgico.

Con la información obtenida a través de los estudios clínicos y de gabinete, podemos clasificar a las fracturas para llegar a un diagnóstico integral y decidir el tratamiento ideal para cada caso.

Existen múltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir una de tipo general que abarque todas las posibilidades de lesión y que nos oriente hacia la terapéutica, ya que los objetivos son diferentes en cada una de ellas.

La primera clasificación general recomendada es aquella que las divide en cerradas, abiertas, complicadas y en terreno patológico. La primera también se llama simple y se caracteriza por existir solamente lesión ósea y de las partes blandas vecinas. La abierta o expuesta es aquella en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente. Las complicadas son las que se acompañan de lesión de algún órgano, sistema o elemento anatómico vecino. En terreno patológico son aquellas en las que la pérdida de continuidad del hueso se localiza sobre una zona del esqueleto previamente enferma.

La segunda clasificación que debemos aplicar es aquella que se refiere al hueso, topografía, epifisiaria intra o extraarticular y diafisiaria ya sea en el tercio proximal, medio o distal. El tipo de trazo, transversal, oblicuo, corto o largo, helicoidal y segmentaria. De acuerdo al número de fragmentos: bifragmentaria, trifragmentaria o multifragmentaria. El grado de desalojamiento, desde un tercio de diámetro hasta cabalgada y mecánicamente, si es una fractura estable o inestable. Como complemento existen otras clasificaciones de aplicación específica en cada región, como por ejemplo en la epífisis próximal del húmero se utiliza universalmente la de Charles Neer y en las de la región trocantérica del fémur, la de Tronzo.

Las clasificaciones que toman en cuenta el mecanismo de lesión son poco utilizadas por la dificultad de obtener este dato del paciente y por no proporcionar una guía terapéutica.

	El objetivo del tratamiento integral de una fractura persigue además de lograr la consolidación del hueso roto, la recuperación completa del paciente: funcional, psicológica, ocupacional y social.
	Todo fracturado recibe tratamiento en tres etapas: en el sitio del accidente, en el hospital (reducción e inmovilización) y el proceso de rehabilitación. Siempre deben cuidarse las tres etapas.

TRATAMIENTO

Con el diagnóstico integral obtenido después de analizar todos los datos clínicos, de laboratorio y gabinete, podemos en cada paciente y en cada fractura indicar el tratamiento ideal que abarque tanto el manejo del hueso o huesos fracturados como del estado patológico previo o de las lesiones agregadas. Este tratamiento debe ser planeado por el cirujano antes de llevarlo a cabo.

El objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es lograr la consolidación con morfología y función normales, en el menor tiempo posible, para luego conseguir una rehabilitación integral en todos sus aspectos.

En general, el tratamiento de un fracturado se divide en tres etapas:

1a. En el sitio del accidente
2a. En el hospital
3a. La rehabilitación integral


EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

Después de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida si está en peligro, siempre cuidando la columna cervical si se sospecha lesión, se debe proceder a inmovilizar la región afectada cubriendo con un objeto de tela limpiar la herida o heridas en caso de existir. El traslado al hospital debe ser lo más pronto posible en la posición adecuada según la lesión y en la sala de urgencias se terminará de inmovilizar, se estabilizará el estado general del paciente y se llevarán a cabo los estudios complementarios.

En resumen:
Salvar la vida
Cuidar la columna cervical
Traslado al hospital


ETAPA EN EL HOSPITAL

En esta, se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general aplicable a todas las fracturas y otro específico de acuerdo a cada fractura.

En el criterio general se incluyen:
La reducción de la fractura
La inmovilización
La rehabilitación funcional

Reducción
Tiene como objetivo poner en contacto los cabos y fragmentos de la fractura, corrigiendo angulación, acortamiento y rotación. En los niños se puede permitir, según la edad, el hueso y el sitio fracturado, una reducción no anatómica, excepto de la rotación y en las fracturas articulares. La reducción puede llevarse a cabo por maniobras cerradas, abiertas o mixtas.

Reducción cerrada
Esta se realiza por maniobras manuales o ayudada por implementos especiales sin abrir la cubierta cutánea. Tiene la ventaja de no lesionar la circulación y las partes blandas vecinas a la fractura; está indicada principalmente en niños con fracturas no articulares y en adultos con fracturas metafisiarias estables o conminutas.

Reducción abierta
En ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes blandas para llegar al foco de fractura y reducir los cabos y fragmentos fracturados. Tiene la ventaja de poder lograr casi siempre con facilidad una reducción anatómica, pero la desventaja es la de lesionar en diverso grado la circulación local. Está indicada en fracturas no reductibles por maniobras externas, fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables, complicadas y en terreno patológico.

Reducción mixta o mínima
Es aquella en la cual con un instrumento a través de una pequeña incisión se complementa la reducción por maniobras externas. Tiene la ventaja de ocasionar una mínima lesión vascular. Está indicada cuando no se logra la reducción deseada por maniobras externas, sobre todo de algún fragmento.

Inmovilización
Tiene como objetivo mantener en su sitio a la fractura ya reducida, hasta lograr la consolidación, evitar mayor daño tisular y favorecer la rehabilitación temprana del paciente. La inmovilización puede ser externa, interna, a distancia o percutánea.

Inmovilización externa
Es la que se consigue por medio de tracción, aparatos circulares, férulas de yeso, fibra de vidrio o de otros materiales. En general esta fijación es muy pobre y tiene la desventaja de retrasar la consolidación y rehabilitación funcional del miembro afectado, por el largo tiempo que debe permanecer colocada. Se indica sobre todo en niños y en fracturas estables no desalojadas. Tiene la ventaja de no lesionar el tejido vascular en el área de la fractura.

Inmovilización interna
La inmovilización interna es la que se logra por medio de implantes en el hueso fracturado. Aplicada con indicación, buena técnica y experiencia tiene la ventaja de lograr una fijación estable que favorece la consolidación y rehabilitación; por lo contrario, si al realizarla sin cuidado se lesiona la circulación ósea local, se retardará la formación de hueso o producirá una pseudoartrosis. La indicación del uso de la fijación interna es absoluta en las fracturas articulares desalojadas, las inestables y las que no se pueden reducir por maniobras externas, fracturas complicadas o polifracturados. Su indicación de relativa necesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un resultado final mejor y en más corto tiempo, pero sólo debe ser seleccionada cuando se tenga al paciente adecuado, al cirujano ortopédico con experiencia, instrumental, implantes y medio ambiente óptimo.

Los principios mecánicos que se utilizan en la colocación de los implantes son compresión radial, axial, sostén, neutralización, férula interna, tirante, compresión bilateral. Con ellos, se logra cumplir con el criterio mecánico indispensable para obtener una consolidación sana.

Estos principios se aplican según el caso a través de implantes como tornillos para hueso cortical o esponjoso, placas de diversas formas y tamaños, clavos medulares simples o bloqueados, alambres de sutura, clavos de distintos diámetros y fijadores externos.

Fijación a distancia
Esta se logra con un fijador externo y tornillos especiales introducidos al hueso a distancia del foco de fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulación local y no actúa como cuerpo extraño que favorezca la infección. Su mayor indicación es en todas las fracturas abiertas y en las conminutas cerradas. Su desventaja es la molestia que ocasiona al paciente y la necesidad de contar con la absoluta aceptación y colaboración del mismo para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infecciones y poder cumplir con su función mecánica.

Fijación percutánea
Es aquella en la que, después de una reducción por maniobras externas y a través de una herida milimétrica se introduce un implante, generalmente un clavo Kirschner o Steinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulación local y que puede realizarse en muchos casos como cirugía ambulatoria; y su desventaja, que requiere de una protección externa parcial y la necesidad de contar en el quirófano con intensificador de imágenes. Su mejor indicación es en fracturas metafisarias desalojadas e inestables del antebrazo en los niños, avulsiones óseas y en las de los huesos de pies y manos.

Después de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir ciertos cuidados postoperatorios para favorecer una buena evolución clínica. Es recomendable la movilización temprana de las articulaciones vecinas, mantener el miembro afectado en alto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, hielo local, sedantes del dolor y en los casos de fractura abierta usar antibióticos y protección antitetánica. En las fracturas complicadas o en terreno patológico la terapéutica complementaria será de acuerdo con el caso.


Etapa de rehabilitación

La rehabilitación de un paciente fracturado debe ser lo mas rápida posible. De hecho esta etapa se inicia desde el primer momento, ya que un mal manejo inicial, tratamiento definitivo deficiente o lesiones irreversibles de partes blandas u óseas, impedirán una rehabilitación integral que dejará una incapacidad parcial o total definitiva con los consiguientes gastos directos o indirectos que se ocasionan. Para evitarlo, es recomendable trabajar en equipo multidisciplinario con experiencia, contar con manual de procedimientos para el manejo integral de las fracturas, así como instrumental e implantes adecuados.

---

[Contenido | Anterior | Siguiente]