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PAC. libro 1, Parte A

Aterosclerosis

Es una enfermedad de evolución crónica, caracterizada por la formación de placas de tejido fibroso y elementos lipoídicos con el concurso de la adherencia plaquetaria en el endotelio de las arterias. La placa aterosclerosa va obstruyendo paulati namente los vasos hasta producir insuficiencia del riego sanguíneo en el territorio tributario de dichas arterias. Esta obstrucción puede ser parcial o completa. Se cree que la aterosclerosis comienza cuando la capa íntima de las arterias es dañada, ocasionando pérdidas de las células de la superficie endotelial y exponiendo las células del músculo liso subyacente a los lípidos séricos y a las plaquetas, permitiendo el depósito de lípidos, la proliferación celular del músculo liso y la formación de estrías grasas. Esta proliferación celular, proceso clave en la aterogénesis, es estimulada por las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los factores de crecimiento derivados de las plaquetas.

La disminución del flujo sanguíneo regional y del suministro de oxígeno (isquemia) se debe a la obstrucción que produce la placa de ateroma, a la trombosis intravascular y a la vasoconstricción arterial que probablemente ocurren en los sitios de la lesión endotelial, la superficie de las capas fibrosas o en el centro necrótico expuesto de las placas ulceradas. Otro factor de disminución del flujo sanguíneo regional puede ser la aparición de hemorragias en las placas o por embolia de una porción de la placa ateromatosa. Se acepta que la lesión inicial de la aterosclerosis es la estría grasa macroscópicamente identificada como una mancha o raya amarilla en la íntima de las arterias formadas por células espumosas y que protruyen en la luz del vaso. Estas aparecen en la mayoría de las personas jóvenes de todos los grupos raciales y geográficos, son benignas y no producen síntomas. La estría grasa puede progresar al siguiente estadio denominado placa fibrosa que consiste en una elevación de la capa íntima que contiene un núcleo central amorfo y amarillento llamado ateroma. Mientras que los macrófagos son el principal constituyente de la estría grasa, las placas fibrosas están formadas fundamentalmente por células musculares lisas. Durante la aterogénesis los ésteres de colesterol que penetran en la pared arterial son fagocitados por macrófagos formándose las llamadas células espumosas.

Actualmente la hipótesis más aceptada es que la aterogénesis se desarrolla tras la lesión de las células endoteliales de la íntima por agentes químicos (hipercolesterolemia crónica, homocistinemia, etc.), por lesión mecánica (hipertensión arterial) y/o lesión inmunológica (como ocurre después de tras plante cardíaco o renal).

Lipidos y lipoproteinas en la aterosclerosis
 La asociación de hipercolesterolemia y aterogénesis está ampliamente comprobada en las hiperlipoproteinemias con elevación de LDL se produce lesión en el endotelio sobre todo en aquellas zonas sometidas a flujos turbulentos. La superficie endotelial lesiona da permite el paso del colesterol que es atraído por receptores específicos para la LDL en las células musculares lisas, especialmente en aquellas que migran hacia la íntima. 

Por otro lado, se ha observado en estudios epidemiológicos que las altas concentraciones de HDL en el plasma disminuyen la incidencia y progresión de la aterosclerosis. Las moléculas de HDL atraviesan fácilmente la pared arterial y pueden transportar colesterol fuera de las células musculares lisas. 

Papel de las plaquetas en la aterogenesis 
Las plaquetas se adhieren a la lesión endotelial y liberan tromboxano A 2 (TXA2), el cual es proagregante y vasoconstrictor; simultáneamente, las plaquetas liberan endoperóxidos que potencian la síntesis en la pared arterial de prostaciclina la cual tiene acción antiagregante y vasodilatadora. El des equilibrio entre factores pro y antiagregantes plaquetarios es un factor importante en el desarrollo de la aterogénesis. 

En las hiperlipoproteinemias con elevación de LDL se produce lesión en el endotelio vascular, sobre todo en zonas sometidas a flujos turbulentos.

El desequilibrio entre factores pro y antiagregantes plaquetarios es un factor importante en la aterogénesis.

Factores de riesgo de aterosclerosis  

· Herencia: Aún cuando no son conocidos con precisión los factores genéticos espe cíficos para la herencia de aterosclerosis y específica mente de cardiopatía isquémica, es un hecho conocido que estas patolo gías aparecen con mayor frecuencia en pacien tes con antecedentes familiares de la enfermedad (hermanos, padres, tíos, abuelos), por lo que se ha invocado el factor hereditario en la apari ción de aterosclerosis y cardiopatía isquémica. 

· Sexo: La angina de pecho, el infarto del miocardio y la muerte súbita afectan primor dialmente al sexo masculino en relación de 4 a 1, en comparación con la mujer. Dado que la frecuencia de aterosclerosis y sus complicaciones cardiovasculares aumentan en la mujer después de la menopausia, se ha postulado que las hormonas sexuales femeninas ejercen algún efecto benéfico en la prevención o retardo de aparición o progresión de la aterosclerosis. 

· Hipercolesterolemia: Es uno de los fac tores más importantes en la génesis de la aterosclerosis y sus complicaciones. Los mecanismos por los que se conduce al proceso ateromatoso son probablemente varios: 

a) Favoreciendo la lesión endotelial inicial

b) Promoviendo la acumulación lipoídica y la progresión de la enfermedad

c) Estimulando la proliferación celular

d) Incrementando la reactividad plaquetaria y alterando la producción de prostaglandinas.

El efecto protector de las lipoproteínas HDL se debería a la capacidad para arrastrar fuera de las arterias el colesterol deposi tado en su pared. El riesgo de padecer cardiopatía coronaria es inversamente proporcional a la cifra de colesterol HDL y directamente proporcional a la de colesterol LDL.

· Tabaquismo: Los estudios epidemiológicos han demostrado la relación entre el consumo de cigarrillo y la mortalidad general y la cardiovascular principalmente por cardiopatía isquémica. También se ha demostrado mayor extensión y gravedad de la arterosclerosis entre individuos fumadores. Como mecanismos aterogénicos se plantean:

a) Efecto directo sobre la pared arterial producido por hipoxia secundaria al monóxido de carbono.

b) Movilización de catecolaminas por acción de la nicotina

c) Reducción de la concentración plasmática de HDL

d) Potenciación de la reactividad plaquetaria y alteración en la producción de prostaglandinas.

e) Aumento en la síntesis de fibrinógeno.

· Hipertensión arterial: Ha sido reconocida como uno de los factores aterogénicos fundamen tales. El efecto mecánico y la distensión pulsátil de la arteria es fundamentalmente lo que provoca proliferación de la íntima y aumento de la capa media arterial aunque también puede incrementar la permeabilidad para el paso de colesterol. Tiene un efecto importante aditivo cuando se asocia a la hipercolesterolemia.

· Estrés: El estrés ambiental al que se en cuentra sometido el habitante de las grandes ciudades industrializadas, se ha constituído en un factor de riesgo aterogénico. De esta manera, el estado de tensión emocional estimula el sistema adrenérgico, lo que aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial, así como la producción de ácidos grasos libres que terminan por depositarse en la íntima arterial engrosando la placa de ateroma.

· Personalidad: Desde hace tiempo se le ha dado importancia a la personalidad del sujeto como factor de riesgo para padecer enfermedad isquémica miocárdica, asociada a una base aterosclerótica. De esta manera, se han identificado sujetos con personalidad tipo A caracterizados por ser agresivos, competitivos, ambiciosos, perfeccionistas y obsesivos en el trabajo. Se ha demostrado que estos sujetos secretan mayor cantidad de catecolaminas. El sujeto de personalidad tipo A se encuentra primordialmente en ejecutivos, banqueros y dirigentes de organizaciones multitudinarias.

· Otros factores de riesgo: Aceleran la progresión de la aterosclerosis la diabetes, la dieta rica en grasa saturada, la obesidad, el sedentarismo. En este sentido ha sido reiteradamente demostrado el efecto favorable del ejercicio sobre el metabolismo lípido, produciendo un aumento de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y una disminución de los triglicéridos y de las lipoproteínas de baja densidad. Los anticonceptivos orales modifican la distribución de lipoproteína y fundamentalmente incrementan la agregación plaquetaria, por lo que son un factor de riesgo en mujeres que los toman (mayores de 40 años).