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PAC. libro 1, Parte A

Edema Agudo Pulmonar

Constituye una de las urgencias más graves en pacientes con enfermedades del corazón izquierdo. Ocurre por aumento de la presión capilar pulmonar secundaria a estenosis mitral o insuficiencia cardíaca izquierda, de ahí que también se le conozca como "edema pulmonar cardiogénico".

CUADRO CLINICO 
El edema pulmonar constituye una verdadera urgencia médica, y por ello debe identificarse rápidamente para instalar el tratamiento de manera oportuna.

La exploración física muestra al paciente angustiado, inquieto, con dificultad para hablar por la intensa disnea que presenta. El paciente está sentado ya que no tolera el decúbito. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por minuto), la respiración es superficial y también existe taquicardia. Las cifras de presión arterial pueden estar eleva das incluso en pacientes no conocidos como hipertensos. La piel puede estar fría, pegajosa y húmeda, y en ocasiones también hay cianosis.

En el tórax puede observarse el empleo de los músculos accesorios de la respiración (tiros intercostales). Puede haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del estetoscopio. El paciente tiene tos con esputo espumoso y asalmonado .

La exploración cardiológica se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios, pero deberá buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de galope que permitirá establecer el diagnóstico de insu ficiencia cardíaca, mientras que con la auscultación de un ritmo de D uroziez haremos el diagnóstico de estenosis mitral.

La radiografía de tórax es el estudio más útil para el diagnóstico en conjunto con la historia clínica del edema pulmonar agudo, ya que muestra la imagen correspondiente al edema alveolar como una opacidad diseminada en ambos campos pulmonares. Cuando los grados de hipertensión venocapilar pulmonar son menores, podrán observarse otros datos como son: la redistribución de flujo a los vértices, la cisura

interlobar visible, las líneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en "alas de mariposa" ; la presencia de cardiomegalia orientará hacia el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, mientras que la ausencia de ella hablará de disfunción diastólica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que usualmente la placa de tórax que se toma a los pacientes que han sido internados en una unidad de cuidados in tensivos por su gravedad, tiene una incidencia anteroposterior y una menor distancia que las radiografías habituales, lo que ocasiona una mayor distorsión de la silueta cardiovascular y no permite evaluar correctamente el tamaño del corazón.

El electrocardiograma ayuda a identificar la posible cardiopatía subyacente o los factores desencadenantes, como sería por ejemplo, un infarto del miocardio o una taquiarritmia como la fibrilación auricular.

TRATAMIENTO 
El manejo terapéutico de esta grave complicación tiene tres objetivos:

1. Disminuir la presión venocapilar.
2. Mejorar la ventilación pulmonar.
3. Tratamiento de la enfermedad causal.

1. Medidas que disminuyen la hipertensión venocapilar. 

a) Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso al corazón.

b) Aplicación de torniquetes rotatorios en tres de las cuatro extremidades, con la fuerza necesaria para que no desaparezca el pulso arterial y se cambia cada 15 minutos a la extremidad que se encuentre libre ("sangría seca").

c) Isosorbide o nitroglicerina por vía sublingual. La administración de una tableta de cualquiera de estos 2 fármacos tiene un poderoso efecto venodilatador que reduce drásticamente el retorno venoso y la congestión pulmonar. 

d) La administración intravenosa de furosemida a razón de 20 a 60mg. promueve con gran rapidez la movilización de líquidos del intersticio pulmonar hacia el riñón, por lo que reduce con gran eficiencia la congestión pulmonar.

e) Nitroprusiato de sodio 
Este poderoso vasodilatador mixto se administra por vía intravenosa a razón de 0.3 a 0.8 µg/kg/,min. cuando el edema agudo del pulmón es consecutivo a insuficiencia ventricular izquierda por crisis hipertensiva. En estos casos, esta medida es de elección para el tratamiento del edema pulmonar. El efecto arteriodilatador reduce significativamente la postcarga y con ello mejora la función ventricular y el gasto cardíaco, y por otro lado, el efecto venodilatador reduce el retorno venoso al corazón y la congestión pulmonar.

2. Medidas que mejoran la ventilación pulmonar. 

a) Administración de oxígeno mediante puntas nasales a razón de 4 litros por minuto.

b) Aminofilina 1 amp. de 250 mg. muy lenta por vía IV; su efecto broncodilatador mejora la ventilación pulmonar así como su efecto diurético potencia la acción de la furosemida.

3. Tratamiento de la enfermedad causal 

a) La mayoría de los pacientes que presentan edema agudo pulmonar por estenosis mitral mejoran con las medidas antes anotadas. Cuando a pesar de ellas continúa el cuadro clínico, se requiere la intubación del paciente para administrarle asistencia mecánica a la ventilación pulmonar, especialmente la presión positiva respiratoria final (PEEP), que evita el colapso de las vías respiratorias pequeñas y con ello asegura la ventilación alveolar. En estas condiciones, el paciente deberá ser llevado al quirófano para realizar comisurotomía mitral de urgencia, que en estos casos es la única medida que alivia el cuadro de edema pulmonar.

b) Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la causa, se requiere la digitalización rápida con ouabaina o lanatósido C (ver tratamiento de in suficiencia cardíaca), además de las me didas para reducir la presión capilar y mejorar la ventilación pulmonar.

c) El edema pulmonar que es causado por disfunción diastólica, usualmente se presenta en la evolución de un infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con las medidas que reducen la presión capilar pulmonar asociada a aquellas otras que mejoran la ventilación pulmonar y ambas a su vez, a las que reducen el efecto de isquemia miocárdica como lo son la administración de betabloqueadores. (propranolol 10 a 20 mgs. c/8 hrs.) o calcioantagonistas (diltiazem 30 mg c/8 hrs.), ya que estos fármacos reducen el efecto que la isquemia tiene sobre la relajación ventricular. En efecto, cuando la relaja ción se hace más rápida y completa, se reduce significativamente la presión diastólica del ventrículo izquierdo y con ello la hipertensión venocapilar.