Fiebre ReumáticaETIOLOGIA El agente etiológico de la fiebre reumática es el estreptococo beta hemolítico del grupo A. De los individuos afectados por una faringitis estreptocócica desarrolla fiebre reumática el 0.3% en condiciones endémicas, que aumenta a 3% durante epidemias. En la mayoría de los casos de fiebre reumática existe el antecedente de faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A. EPIDEMIOLOGIA La frecuencia máxima del ataque agudo o de recurrencias ocurre en niños entre 5 y 15 años de edad. La cepa de estreptococos reumatogénicos que contienen proteínas M y poderosas cápsulas de ácido hialurónico favorecen la gran virulencia del germen haciéndolo resistente a la fagocitosis, en contraposición de las cepas no reumatogénicas de estreptococos. La incidencia de la fiebre reumática especialmente en países subdesarrollados llega a ser un problema de salud pública, ya que es la causa más común de cardiopatía en personas entre los 5 y 30 años de edad, siendo por lo mismo, la principal causa de muerte por enfermedades cardíacas en personas menores de 45 años. PATOGENIA Toda la información disponible, sugiere que el estreptococo reumatogénico es el causante de la fiebre reumática. El estreptococo beta hemolítico del grupo A, representa el estímu lo antigénico a través de la proteína M de su membrana, que al ponerse en contacto con el monocitomacrófago, lo activa; si este monocito llega a la sangre se convierte en monocito activado que presenta el antígeno a los linfocitos B (inmunidad humoral), los cuales producen anticuerpos contra el estreptococo (antiestreptolisinas). En los tejidos, el monocito activado se convierte en un macrófago, presenta al antígeno fijado en su membrana al linfocito T (inmunidad celular). Los linfocitos T activados se han encontrado en gran cantidad en las válvulas cardía cas de sujetos con fiebre reumática activa, en su mayoría T4, los cuales son capaces de generar linfocinas con capacidad de activar sistemas proinflamatorios, que al parecer son los causantes de la inflamación valvular (valvulitis) durante el ataque agudo. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO
Carditis: Es la manifestación más grave de la fiebre reumática ya que puede producir desde manifestaciones leves hasta llegar a la muerte del enfermo durante el ataque agudo o dejar secuelas que afectarán posteriormen te el funcionamiento del corazón. El ataque agudo al corazón afecta sus 3 capas constituyendo una pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis). Si la carditis no aparece en las 2 o 3 semanas de iniciado el ataque es raro que se presente. La pericarditis se manifiesta por dolor pericárdico, es decir continuo, exacerbado por los movimientos respiratorios, movimientos laterales y de flexión del tronco, así como con el decúbito dorsal. Se puede encontrar en la auscultación frote pericárdico. La miocarditis provoca insuficiencia cardíaca con taquicardia, ritmo de galope, disnea, hepatomegalia congestiva, plétora yugular y cardiomegalia. Es frecuen te encontrar trastornos del ritmo como son: extrasistolia auricular o ventricular y blo queo aurículoventricular de primer grado que desaparecen al cesar el proceso inflamatorio. La endocarditis lesiona preferentemente los aparatos valvulares (bordes de las valvas, comisuras o aparatos de sostén subvalvular). En orden de frecuencia, la valvulitis afecta a la válvula mitral, aórtica, tricúspide y final mente la válvula pulmonar.
Diagnóstico de la fiebre reumática: En 1944, T. Duckett Jones propuso criterios a seguir basados en las combinaciones de manifestaciones clínicas. Los signos más útiles o que con mayor seguridad fundamentaban el diagnóstico los denominó sig nos mayores y los que no son específicos del padecimiento signos menores. El término "mayor" alude a la importancia diagnósticay no a la frecuencia o gravedad de la manifestación en particular. La presentación en la clínica de un signo mayor con dos menores al mismo tiempo o bien de dos signos mayores presentes, puede establecer con gran probabilidad el diagnós tico de fiebre reumática. Los criterios de Jones, revisados en 1992 tienen vigencia actual
LABORATORIO Es conveniente destacar que hasta la fecha no existe ningún examen de laboratorio o gabinete específico para el diagnóstico de fiebre reumática. Cultivo de exudado faríngeo: No es muy útil para el diagnóstico de fiebre reumática activa ya que cuando aparecen los signos y síntomas de la enfermedad el cultivo puede ser negativo. En caso de ser positivo, permite saber la presencia del estreptococo beta hemolítico en la faringe de pacientes con fiebre reumática.
SECUELAS CARDIACAS Las secuelas cardíacas más frecuentes son: · Insuficiencia mitral pura en 19%; doble lesión mitral en 53%; estenosis mitral pura en 23%. · La valvulopatía aórtica es mucho menos frecuente que la mitral; como secuela definitiva tenemos insuficiencia sigmoidea pura en 12% y como doble lesión (insuficiencia + estenosis) en 21%. En la mayoría de los casos, la valvulopatía aórtica se asocia a valvulopatía mitral y sólo en 2% de los casos se presenta aislada. · En cuanto a valvulopatía tricuspídea orgá nica siempre está asociada a valvulopatía del corazón izquierdo. Su incidencia es de 2%. · La valvulopatía pulmonar es excepcio nal. En el corazón aparecen lesiones inflama torias perivasculares focales. Estas lesiones reciben el nombre de nódulos de Aschoff y se consideran patognomónicas de la fiebre reumática. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fundamentalmente debe hacerse con padecimientos que cursan con dolor o inflamación articular, entre las cuales deben plantearse: · Artritis reumatoide: Se caracteriza por afectar varias articulaciones al mismo tiempo, sin carácter migrato rio. El ataque articular es simétrico, afecta principalmente a pequeñas ar ticulaciones, tiende a la evolución cró nica y deja secuelas permanentes. · Artritis infecciosas: Por lo general, se afecta una sola articulación, son progresiva s y tienen mala evolución a corto plazo. TRATAMIENTO Medidas generales: Reposo en cama de 6 a 8 semanas, que es el tiempo que habitualmente dura el brote reumático. Erradicación del estreptococo: Penicilina procaínica 800,000 U.I. por vía I.M c/24 horas, por un lapso de 10 días. En caso de alergia a la penicilina, utilizar eritromicina 250 mg c/6 horas o 500 mg c/8 horas, también durante 10 días. Asimismo, puede usarse sulfameto-xipiridacina 1 g por V.O. el primer día segui do de 500 mg c/24 horas, por 10 días. Tratamiento antiinflamatorio: Acido acetilsalicílico: Su administración debe contemplarse por 6 a 8 semanas en dosis que varían entre 4 a 6 g en 24 horas repartidos en 4 tomas. Es conveniente combatir el efecto irritante sobre la mucosa gástrica con la administración de antiácidos. Debe vigilarse la posibilidad de acidosis metabólica, dad o lo elevado de las dosis de salicilatos a usar. Corticosteroides: Su uso es especialmente útil en: 1. Pancarditis reumática grave en que la insuficiencia cardíaca es importante debida al proceso inflamatorio. En presen cia de insuficiencia cardíaca está indi cado el uso de digital en dosis adecuadas dependiendo de la edad del enfermo y de la gravedad del cuadro clínico. Es necesario recalcar que la miocarditis hace más susceptible al paciente a la intoxicación digitálica. 2. Actividad reumática grave con gran ataque al estado general. 3. Actividad reumática prolongada pese a un tratamiento correcto. Estos casos se deben a infecciones estreptocócicas re petidas con activación del proceso inmune y que el corticosteroide puede detener. Se recomienda usar prednisona a razón de 40 a 60 mg/día, repartidos en 3 dosis durante 21 días; posteriormente se disminuye la dosis paulatinamente 5 mg cada 2 días hasta alcan zar 30 mg; después se reduce 2.5 mg c/2 días hasta suspender el tratamiento. Otra forma de retirarlo es disminuir 2.5 mg c/2 días a partir del día 22 hasta suspenderlo. Lo mismo que el ácido acetilsalicílico, son irritantes de la mucosa gástrica, por lo que se recomienda el uso de antiácidos entre las tomas del esteroide para no afectar su absorción.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||