PericarditisSe llama pericarditis al proceso inflamatorio que afecta al pericardio produciendo como consecuencia exudación en su fase aguda que puede ser causa de engrosamiento y fibrosis de dicha membrana, lo cual da lugar a una enfermedad de curso crónico. PERICARDITIS AGUDA Etiologia Puede ser consecuencia de un sinnúmero de padecimientos diferentes. A continuación se analizan las formas que con mayor frecuencia se presentan en la práctica clínica. 1. Pericarditis viral: Quizás sea la for ma más frecuente; aparece preferentemente en sujetos jóvenes del sexo mas culino y está en relación con infeccio nes por virus de las familias Coxsakie B, Echo, Influenza, adenovirus, y mononucleosis. Clínicamente se caracteriza por la ins talación de un proceso infeccioso (ataque al estado general, fiebre y mialgias), al cual se le suman los síntomas producidos por la inflamación pericárdica. 2. Pericarditis post-infarto: El infarto del miocardio transmural puede complicarse con pericarditis aguda. Dicha pericarditis usualmente aparece en los primeros días de evolución del infarto del miocardio. Es importante tener en cuenta esta posibilidad para no clasifi car un dolor precordial de tipo pericárdico como angina residual post-in farto, cuyo pronóstico y tratamiento son diferentes. El curso de este tipo de peri carditis es favorable hacia la curación, en la gran mayoría de los casos. Es excepcional el derrame pericárdico de consideración. También hay un cuadro de pericarditis que puede aparecer semanas después de haber padecido el paciente un infarto del miocardio y que se debe a un proceso inmunológico (sín drome de Dressler). 3. Síndrome de postpericardiotomía: En pacientes que han sido sometidos a cirugía cardíaca, no es rara la apari ción de fiebre, dolor precordial de tipo pericárdico, artralgias y frote pericárdico. Este cuadro se denomina "síndrome post pericardiotomía" y puede aparecer en período variable de 10 días a varias semanas. Hay evidencias de que el proceso tiene un fondo inmunológico y la evolución es favorable la mayoría de las veces. 4. Pericarditis bacteriana (purulenta): Los factores predisponentes más importantes para la infección del saco pericárdico son el derrame pericárdico en pericarditis urémica y la inmunosupresión condicio nada por quemaduras extensas, inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA. En la era preantibiótica la ruta preponderante era la extensión de una neumonía bacteriana o de un empiema hacia el pericardio. En la actualidad solo 20% de los casos de pericarditis purulenta se pro duce por esta vía. Hoy en día, la pericardi tis purulenta se presenta con mayor frecuencia secundaria a cirugía torá cica condicionada por procesos infecciosos o por traumatismos torá cicos, complicaciones de endocarditis infecciosa, abceso miocárdico o embolia coronaria séptica. La mortalidad de este proceso es muy alta (70%). La pericarditis purulenta es usualmente un padecimiento agudo de evolución fulminante de pocos días de duración. El dolor pericárdico está ausente en la mayoría de los casos y el cuadro clínico lo domina la sepsis y el taponamiento cardíaco; como signos diagnósticos de utilidad están la importante leucocitosis con neutrofilia, la cardiomegalia radiológica, el ensanchamiento mediastinal y los cambios electrocardiográfi cos que son signos que aparecen en casi todos los casos. Debe tomarse en cuenta que si el paciente sobrevive a este proceso puede quedar como secuela pericar ditis constrictiva. 5. Pericarditis amibiana: Es una grave complicación del absceso hepático amibiano. La perforación de un ab sceso del lóbulo izquierdo hacia el pericardio condiciona la acumulación de material purulento en la cavidad pericárdica y se añade dolor precordial al síndrome febril y a la hepatomegalia dolorosa. Esta complicación se acompaña de alteraciones electrocardiográficas (complejo QRS de bajo voltaje), cardiomegalia en la radiografía de tórax. El cuadro evoluciona rápidamente hacia el taponamiento cardíaco que si no se resuelve mediante el drenaje pericárdico culmina con la muerte del enfermo. El tratamiento de urgen cia consiste en la punción pericárdica para la rápida evacuación de la secreción purulenta (pus achocolatado). Cuando el diagnóstico se ha establecido (frotis en platina caliente y raspado pericárdico para la búsqueda de Entamoeba histolytica en fresco) el tratamiento definitivo consistirá en drenaje quirúrgico del pericardio y tratamiento antiamibiano (emetina asociada a cloroquina o metronidazol). 6. Pericarditis por enfermedades del tejido conectivo: La pericarditis aparece preferentemente en el lupus erite matoso (20 a 40% de los casos), artritis reumatoide (menos del 10% de los ca sos), escleroderma, poliarteritis nodosa, dermatomiositis y vasculitis. Puede afectarse el pericardio en la fiebre reumática . 7. Pericarditis urémica: Aparece aproxi madamente en 32 a 42% de los pacientes urémicos crónicos, y en 15% de los pacien tes sometidos a hemodiálisis crónica. El taponamiento cardíaco es una complicación potencial de la pericarditis urémica. 8. Pericarditis neoplásica: En 5 a 15% de los pacientes con neoplasias malignas puede existir invasión del pericardio (cáncer broncogénico, cáncer de mama, leucemia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Se manifiestan clínicamente por derrame pericárdico hemorrágico y taponamiento cardíaco. 9. Pericarditis posradiación: El daño por radiación al pericardio es una complicación frecuente en la terapéutica con radioterapia para el linfoma de Hodgkin y el cáncer de mama. La for ma de presentación es una pericarditis aguda en el curso de los 12 meses si guientes a la radioterapia. CUADRO CLINICO a) Dolor pericárdico: El dolor se locali za en la región precordial; puede ser intenso, opresivo o como sensación de quemadura; en ocasiones irradia hacia las regiones supraclaviculares, espe cialmente hacia la izquierda, y es de carácter continuo con duración hasta de varios días. Sus características más importantes son: la exacerbación franca con los movimientos respiratorios, especialmente la inspiración profunda, con los movimientos laterales del tórax y el decúbito dorsal. b) Frote pericárdico: El hallazgo de frote pericárdico a la auscultación es un signo patognomónico de pericarditis. Desafortunadamente no se escucha en todos los pacientes con inflamación pericárdica y en otras oportunidades sólo se escucha en alguna etapa de la evolución. El frote pericárdico se ausculta mejor cerca del borde paraesternal izquierdo; la mayor parte de las veces es un fenómeno sístolodiastólico aún cuando puede ser solo sistólico. Conviene buscarlo en diferentes posiciones del tronco. c) Derrame pericárdico: La inflamación del pericardio de cualquier etiología puede condicionar la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica y la sintomatología dependerá de la cantidad y de la velocidad con que se acumule líquido en el saco pericárdico. DIAGNOSTICO El cuadro clínico ayuda a sospechar el com promiso pericárdico por las características del dolor y la aparición del frote pericárdico.
Electrocardiograma: Muestra cambios caracte rísticos en la mayoría de los casos, consistentes en la ele vación del segmento ST en "bandera", es decir, cónca vo hacia arriba en todas las derivaciones. Radiografía de tórax: La radiografía simple de tórax es una orientación muy útil para sospechar derrame pericárdico al mostrar cardiomegalia global con pérdida de los bordes nor males del corazón. Si el derrame pericárdico es muy importante, condi ciona la típica "imagen en garrafa", muy su gestiva del diagnóstico. Ecocardiograma: En la actualidad es el es tudio más usado y eficaz para el diagnóstico de derrame pericárdico y puede dilucidar con toda certeza si la presencia de una cardio megalia radiológica se debe a dilatación de las cavidades o a la presencia de derrame pericár dico y su cantidad en forma aproximada. Figura 1. Ecocardiograma de un derrame pericárdico. VD: Ventrículo derecho; VI: Ventrículo izquierdo; PP: Pericardio; flecha: derrame pericárdio TAPONAMIENTO CARDIACO Cuando el derrame pericárdico llega a ser importante, impide la dilatación diastólica del corazón y con ello el llenado ventricular, lo que trae como consecuencia: 1. Elevación de la presión venosa sistémica, tanto por el impedimento mecánico al llenado ventricular, cuanto por la venoconstricción que tiende a incrementar el llenado ventricular y el gasto cardía co, utilizando la ley de Starling. 2. La disminución de llenado cardíaco (dis minución de la precarga) trae como consecuencia la caída del gasto cardíaco. La caída del gasto cardíaco condiciona hiper tensión arterial, que al principio es compen sada con taquicardia e incremento de las resistencias periféricas por reacción adrenér gica, pero si el taponamiento cardíaco aumenta, el llenado diastólico disminuye tan to que a pesar de las reacciones adrenérgicas compensadoras, el gasto cardíaco no es suficiente para mantener la presión arterial apareciendo un franco estado de colapso circulatorio. Las consecuencias clínicas de estas alteraciones hemodinámicas son:
PULSO PARADOJICO DE KUSSMAUL Este fenómeno debe buscarse cuando se sospe cha el taponamiento cardíaco, ya que está pre sente prácticamente en todos los casos. Normal mente durante la inspiración aumenta el retor no venoso a las cavidades derechas y disminuye hacia las cavidades izquierdas, lo que condicio na una discreta disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial durante la inspiración. Sin embargo, cuando existe derrame pericárdico se comprime el ventrículo derecho y disminuye el retorno venoso al corazón. Con la inspiración, el incremento de tamaño del ventrículo derecho se produce por desplazamiento del septum interventricular hacia el ventrículo izquierdo, el que no puede aumentar su tamaño por la compresión que ejerce el líquido de derrame. Por esta razón, en el momento de la inspiración se reduce considerablemente el volumen del ventrículo izquierdo y el gasto sistémico, exage rando el fenómeno fisiológico en tal forma que la disminución de la amplitud del pulso y de la presión arterial son muy acentuadas durante el momento inspiratorio. El signo se considera positivo cuando durante la inspiración, la pre sión arterial disminuye más de 10ml/min. Las causas más frecuentes de tapona miento cardíaco son: a) Traumatismo torácico b) Consecutivo a cirugía cardíaca c) Hemodiálisis crónica d) Uso de anticoagulantes e) Pericarditis purulenta o amibiana f) Ruptura cardíaca o de aneurisma aórtico g) Padecimientos malignos primarios (mesotelioma) o metastásico h) Heridas del corazón por proyectiles de arma de fuego DIAGNOSTICO Los hechos clínicos más sugerentes son: hipertensión venosa, hipotensión arterial, pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica. Radiografía simple de tórax: Es muy útil al encontrar gran cardiomegalia con "ima gen en garrafa". Electrocardiograma: Es característico del taponamiento cardíaco, la alternancia eléctrica y la disminución de la amplitud del complejo Q rs varía de latido a latido. Ecocardiograma: Es el estudio más sen sible y exacto para confirmar el diagnóstico de taponamiento cardíaco. El diagnóstico de ta ponamiento cardíaco se hace con la historia clínica, pero el ecocardiograma confirma y ayuda a evaluar el estado hemodinámico. Indicaciones de la punción pericárdica 1. Fines diagnósticos: El aspecto macroscópico del líquido pericárdico orienta firmemente al diagnóstico: a) Transparente (pericarditis aguda be nigna, derrame por hemodiálisis, enfermedades autoinmunes). b) Purulenta (pericarditis infecciosa) c) "Achocolatada" (pericarditis amibiana) d) Hemorragia (neoplasias, pericarditis tuberculosa, ruptura de corazón o aorta, hemopericardio). El análisis microscópico y cultivo de líquido, podrán confirmar la naturaleza bacteriana, amibiana o neoplásica del derrame pericárdico. 2. Fines terapéuticos: La evacuación de un derrame pericárdico es una medida de urgencia y salvadora en el tapona miento cardíaco, ayuda en forma definitiva a la mejor evolución de la pericardi tis bacteriana o amibiana. En estos casos se prefiere dejar un drenaje continuo de la cavidad pericárdica, mediante la rea lización de una ventana pericárdica, en el quirófano, en donde además se podrá tomar cultivo y biopsia del pericardio. Se ha demostrado que el taponamiento cardíaco se puede resolver en aproximada mente el 60% de los casos con tan sólo punción pericárdica. El resto de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico, sea por falta de mejoría del cuadro clínico o por recidiva. El drenaje quirúrgico se requiere con mayor frecuencia en el taponamiento cardíaco por causas traumáticas. Cabe mencionar que en 95% de los casos puede extraerse el líquido pericárdico cuan do la punción se realiza con guía ecocardio gráfica; con ella se evitan las complicaciones graves y se asegura la extracción del líquido. TECNICA La mejor vía de acceso para efectuar una punción pericárdica es la subxifoidea. El médico tendrá que estar vestido con todos los imple mentos para realizar un procedimiento quirúrgico estéril. Se realiza una escrupulosa asepsia y anti sepsia de la región (mitad superior del abdomen y mi tad inferior del tórax), la cual es delimitada median te campos estériles. Se aplica una pequeña dosis de un anestésico local en el sitio donde se hará la punción. Se utiliza una aguja larga calibre 16 a 18 con bisel corto, la cual se conecta a una jeringa de 50 ml. a través de una llave de tres vías. La aguja se introduce por debajo y a la izquierda (2 cm) del apéndice xifoides diri giéndola hacia la región medioclavicular iz quierda con un ángulo de 45° respecto a la pared abdominal, hasta alcanzar el saco pericárdico a través del diafragma. RIESGOS La punción pericárdica es un procedimiento técnicamente sencillo; sin embargo, las com plicaciones potenciales a que puede dar lugar son muy graves por lo que se recomienda que se lleve a cabo por manos experimentadas en una sala de terapia intensiva o en un quirófano con registro electrocardiográfico y ecocardio gráfico, con monitorización tanto de la presión venosa central como de la presión arterial. Los peligros potenciales de la punción pericárdica son: a) Reacción vagal (bradicardia, hipotensión arterial, náusea, vómito, sialorrea y hasta asistolia ventricular). b) Laceración de una arteria coronaria (hemopericardio). c) Laceración del corazón (hemopericardio y taponamiento cardíaco). d) Fibrilación ventricular. Estas complicaciones aparecen en aproximadamente 5% de los casos; es por ello que se debe considerar a la punción pericárdica como un procedimiento mayor, y por lo tanto, indicarla y realizarla con todas las precauciones pertinentes. PRONOSTICO a) Usualmente tienen buen pronóstico la pe ricarditis viral, la pericarditis post-infarto, el síndrome postpericardiotomía y la peri carditis reumática. Rara vez se complican con taponamiento cardíaco y no dejan se cuelas. En el caso de la pericarditis viral puede haber recaídas semanas o meses después de desaparecido el primer brote. b) Son muy graves las pericarditis infeccio sas y parasitarias. Evolucionan rápidamente hacia el taponamiento cardíaco y no es raro que dejen constricción pericárdica después de terminada la fase aguda. c) Es fatal en la mayoría de los casos el taponamiento por ruptura cardíaca o de un aneurisma aórtico. d) Es malo el pronóstico de las pericarditis neoplásicas. TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA a) El tratamiento deberá ser etiológico siempre que sea posible.
b) En la pericarditis viral y en el síndrome postpericardiotomía, ofrece buenos resultados el tratamiento antiinflamatorio (3 a 4 g. de aspirina en 24 horas, 600 a 800 mg/día de ibuprofen, o 75 mg de indo metacina en 24 horas). En casos rebeldes al tratamiento se pueden administrar este roides: prednisona 30 a 60 mg/día, por 5 días y luego reducir gradualmente la dosis. En el caso de la pericarditis postinfarto el tratamiento es sintomático con analgésicos ya que la administración de esteroides o antiinflamatorios evitan la cicatrización y complican la evolución del infarto ya que favorecen la expansión del infarto y la ruptu ra de la pared ventricular. En la pericarditis urémica con derrame debe hacerse punción y administración de antiinflamatorios no esteroides o corticoesteroides. En caso de recidiva será necesari a la decorticación pericárdica (20% de los casos).
c) El taponamiento cardíaco requiere pun ción pericárdica de urgencia. PERICARDITIS CONSTRICTIVA Como consecuencia de los procesos infla-matorios, ya sea n virales, bacterianos, micóticos o amibianos, radiaciones o padecimientos autoinmunes, puede producirse como complicación el engrosamiento, fibrosis y cal cificación del pericardio. Este se torna rí gido y puede llegar a interferir con el llenado del corazón constituyendo una enfermedad de evolución crónica: la pericarditis constrictiva. La causa más frecuente en los países subdesarrollados es la tuberculosis. FISIOPATOLOGIA 1. Alteraciones hemodinámicas: El pericardio engrosado, fibroso y frecuentemente calcificado constituye una "coraza" que aprisiona el corazón impidiéndole su distensión diastólica. El impedimento al llenado diastólico ven tricular derecho tiene dos consecuencias: a) Es un obstáculo para el retorno venoso y condiciona elevación de la presión venosa. b) El ventrículo derecho no puede aumen tar su gasto cardíaco, lo que explica la ausencia de hipertensión pulmonar en la pericarditis constrictiva. El impedimento al llenado diastólico ventricular izquierdo tiene dos consecuencias:
2. Alteraciones de la función auricular: Son las aurículas las cavidades que soportan la sobrecarga hemodinámica, secun daria al impedimento en el llenadodiastólico ventricular.
3. Alteraciones de la función ventricular: En la pericarditis constrictiva el corazón está incapacitado para aumentar su volumen diastólico; por lo tanto, está impedido para utilizar su mecanismo de Starling y no puede aumentar el gasto cardíaco. DIAGNOSTICO Electrocardiograma: Las alteraciones no son patognomónicas pero con mayor frecuencia aparecen: complejos de bajo voltaje, alteraciones de la repolarización ventricular (isquemia subepicárdica en deri vaciones precordiales), signos de crecimiento auricular y fibrilación auricular. Radiografía de tórax: El hallazgo de calcificación pericárdica junto a un cuadro clínico sugestivo establece con gran certeza el diagnóstico de pericarditis constrictiva. Debe resaltarse, sin embargo, que este hallazgo radiológico puede existir sin que haya constricción pericárdica, de ahí que su pre sencia siempre deberá coexistir con el cuadro clínico.
Ecocardiograma: El método puede ser de ayuda para el reconocimiento de la pericarditis constrictiva. El ecocardiograma modo M muestra un movimiento septal que caracteriza a la constricción pericárdica y en ocasio nes se puede reconocer la calcificación pericárdica mediante ecocardiografía bidimensional. La utilización del sistema Doppler pulsado permite con gran precisión el diagnóstico de pericarditis constrictiva y su diagnóstico diferencial con miocardiopatía restrictiva. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fundamentalmente debe hacerse con la miocardiopatía restrictiva y la insuficiencia cardíaca, siendo procedimientos auxiliares importantes la radiografía de tórax, la tomografía torácica, el ecocardiograma y el cateterismo cardíaco. TRATAMIENTO Es necesario reducir o desaparecer la retención de líquido para que el paciente sea lleva do a cirugía después de un plazo prudente de tratamiento. El tratamiento definitivo consiste en la extirpación quirúrgica del pericardio engrosado o calcificado. La mortalidad operatoria es de alrededor de 11%. El resultado a largo plazo es muy bueno, pero puede notarse en el postoperatorio inmediato la aparición en algunos pacientes de cardiomegalia e insuficiencia cardíaca atribuídos a atrofia miocárdica. Los pacientes que sobreviven a la operación, en el 90% tienen mejoría sintomática y la supervivencia a 5 años es de 74 a 84%. Si se demuestra o sospecha el diagnóstico de tuberculosis como causa de la pericarditis constrictiva, se deberá dar tratamiento antifímico desde 2 semanas antes hasta 6 semanas después de la operación. [ Contenido | Anterior | Siguiente ] |