PAC
ANESTESIA-1 B1
| MANEJO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE CRÍTICO | |||||
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INTRODUCCIÓN
La esencia en el cuidado del paciente críticamente enfermo está sustentada en asegurar un adecuado aporte de oxígeno y nutrientes a las células con el fin de soportar un metabolismo aerobio. La presentación de este escrito tiene como fin proporcionar una idea global para el anestesiólogo del manejo del paciente hemodinámicamente inestable y las maniobras diagnósticas y terapéuticas esenciales para lograr esta meta. Cuando el aporte de oxígeno hacia las células se encuentra limitado, la función normal de las mismas se ve afectada, y la muerte de éstas puede ocurrir. Por lo tanto mantener un adecuado aporte de oxígeno (DO2) representa un invaluable objetivo terapéutico. Para el anestesiólogo no es algo nuevo que se someta a cirugía un número cada vez mayor de pacientes con alto riesgo anestésico-quirúrgico, lo cual representa pacientes con cierto grado de disfunción en uno o más órganos de la economía, y enfermos de edad avanzada. Gracias al avance en la biomedicina se practican procedimientos cada vez más complejos, y siempre existe el riesgo de desarrollar durante el perioperatorio complicaciones mayores. Un buen número de estos pacientes deberán ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde se debe continuar el manejo integral del paciente, en el cual muchas veces tiene que intervenir el anestesiólogo. Con este fin se presentan algunos lineamientos del cuidado de medicina crítica del paciente potencial y/o gravemente enfermo. El objetivo es evaluar y mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos. Para llevar a cabo una adecuada entrega de oxígeno frecuentemente nos enfrentamos a grandes retos que pueden hacer formidable esta tarea: 1) grandes déficits de volumen causados por hemorragia o pérdidas a tercer espacio, 2) presencia de disfunción cardiaca por trauma directo o como parte del síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM), 3) la exagerada necesidad de substratos en el paciente convaleciente con daño multisistémico, infección mayor, o el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRIS).1 Aunado a lo anterior el paciente en estatus postquirúrgico inmediato presenta retos adicionales ya que un gran |
número
de variables se presentan que hacen la evaluación de la función
orgánica más compleja (e.g. hipotermia, posición del paciente, dolor,
ansiedad, estímulos nocivos). En general los pacientes se presentarán
con un estado hipermetabólico, en el que un aporte de oxígeno “normal”
bien puede mostrar signos de hipoperfusión.2,3
EL ESTADO DE CHOQUE Podemos definir el estado de choque como aquel en que la perfusión a los tejidos con oxígeno y nutrientes es inadecuada para soportar la función celular. Como lo definió Simeone,4 el estado de choque ocurre cuando “el gasto cardiaco es insuficiente para llenar el árbol arterial con sangre con la suficiente presión para proveer a los órganos y tejidos con un adecuado flujo sanguíneo”. Hay una respuesta desordenada del organismo a un balance inapropiado entre el aporte de substratos y la demanda a nivel celular.5 Bioquímicamente, un aporte de oxígeno deficiente genera metabolismo anaerobio y una excesiva producción de ácido láctico.6 Clínicamente los pacientes presentan alteración del sensorio, oliguria, taquicardia, acidosis metabólica, y finalmente hipotensión arterial, como un signo tardío. Cada uno de estos signos pueden manifestarse en las tres categorías mayores de hipoperfusión funcional: 1) déficit de volumen, 2) disfunción miocárdica, y 3) sepsis/SIRIS. Cada una de estas alteraciones lleva a una inadecuada perfusión como vía final común al estado clínico llamado choque (Cuadro 10). Los pacientes que sobreviven a un episodio inicial de choque pueden desarrollar de manera subsecuente disfunción orgánica, que puede presentarse horas o días después del evento traumático.7 La disfunción celular que lleva a la falla orgánica puede tener dos orígenes: 1) por aporte inadecuado de oxígeno, o bien 2) por efectos de mediadores neurohumorales liberados por células blancas después de un episodio de choque o lesión crítica. Como la mayoría de las cosas en medicina, la prevención más que el tratamiento de la falla orgánica relacionada con el estado de choque es fundamental en terapia intensiva. Por lo tanto no dejaremos de insistir que en el área de trauma, el tratamiento quirúrgico expedito es fundamental para tratar el choque derivado de hemorragia, neumotórax, o tamponade cardiaco. |
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Para
el aneste-siólogo no es algo nuevo que se someta a cirugía
un número cada vez mayor de pacientes con alto riesgo anestésico- quirúrgico. Los pacientes que sobreviven a un episodio inicial de choque pueden desarrollar de manera subsecuente disfunción orgánica. |
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