PAC
ANESTESIA-1 B1
|
La
norma-lización de los niveles de lactato es una guía
importante para evaluar el proceso de resucitación.
El catéter de flotación de la arteria pulmonar permite medir el gasto cardiaco, la presión capilar pulmonar y la presión venosa central. |
 |
Una
sola determinación de lactato puede no ser útil clínicamente; sin
embargo su monitorización secuencial en relación al curso del paciente
y a diferentes maniobras terapéuticas puede ser un indicador de
“empeoramiento” o “mejoría” en la perfusión tisular o el aporte
de oxígeno. Para algunos la normalización de los niveles de lactato
es una guía importante para evaluar el proceso de resucitación.
Otra posibilidad para medir el grado de hipoxia tisular es la determinación del pHi (pH intramucoso) mediante un tonómetro gastrointestinal.7,18 Se ha considerado al tubo digestivo como el órgano centinela de hipoxia tisular y gatillo para el desarrollo de SDOM. Asumimos que el PCO2 intramucoso iguala al PCO2 medido en el tonómetro, y el pHi puede ser calculado utilizando la equación de Henderson-Hasselbalch en donde el HCO3 intramucoso equivale al HCO3 arterial. Niveles bajos de pHi correlacionan con hipoxia tisular. Clínicamente, se ha relacionado el pHi con el desarrollo de disfunción orgánica en el paciente crítico; sin embargo, en el momento actual la tonometría gástrica no está lista para la práctica clínica rutinaria.19 La prueba de “reto” al intentar incrementar el consumo de oxígeno (VO2) mediante un aumento rápido del DO2 mediante la infusión de dobutamina (5 µg/kg/min) es un método alternativo de medir el grado de hipoxia tisular. Este reto del VO2 debe de ser por un periodo limitado de tiempo (20 a 30 min) y bajo condiciones que mantengan constante la demanda de oxígeno del organismo, esto es sin cambios en temperatura corporal, actividad del paciente, o cambios en el grado de parálisis muscular o sedación.7,11,20 Durante este corto lapso de tiempo se asume una Hb y una PaO2 estables, por lo que sólo se toman en cuenta los cambios en el índice cardiaco y la saturación venosa de oxígeno (SvO2). La relación entre el índice cardiaco y la extracción de oxígeno representa un método atractivo para descartar hipoperfusión en el paciente gravemente enfermo. TRASPORTE DE OXÍGENO Parámetros Con la descripción de algunos signos y medidas del grado de hipoperfusión, consideraremos a continuación otro de los aspectos importantes para evaluar perfusión tisular, los llamados parámetros para determinar el transporte de oxígeno (Cuadro 12). Este se considera del entendimiento del intensivista, sin embargo los parámetros necesarios para |
determinar la capacidad de transporte de oxígeno, el DO2,
el VO2 y la extracción de oxígeno son determinados por
mediciones fundamentales de cuatro herramientas clínicas básicas:
1) catéter de flotación pulmonar, 2) concentración de Hb, 3) gases
sanguíneos, y 4) saturación venosa de oxígeno (sangre extraída del
puerto de la arteria pulmonar).5
En el paciente grave, críticamente enfermo, con múltiples lesiones
o alteración de varios órganos y sistemas este tipo de monitorización
se hace necesaria debido a la gran complejidad de su estado patológico.
Es común la interacción de varios procesos en el mismo caso, por lo que un paciente catalogado por clínica con un problema séptico, y que que no responde al tratamiento, al llevar a cabo una monitorización avanzada se descubre un problema cardiaco agregado, o un componente de hipovolemia grave que mediante medidas convencionales hubiera quedado oculto. Los alcances de cada esfuerzo diagnóstico y la utilidad de las herramientas que se presentan a continuación siempre deben de colocarse en la balanza del riesgo - beneficio y la experiencia en su manejo. Ninguna medición en particular es productiva, ni mejora el desenlace del paciente sin una adecuada interpretación. El catéter de flotación de la arteria pulmonar permite medir el gasto cardiaco (GC) de manera intermitente o continua, la presión capilar pulmonar (PCP) y la presión venosa central (PVC). Conociendo el valor de la presión arterial media (PAM) y de la PVC se pueden calcular las resistencias vasculares sistémicas (RVS= [PAM - PVC x 80] / IC). En el cuadro 10 se presentan los perfiles hemodinámicos en diferentes tipos de choque. El entendimiento del transporte de oxígeno se consigue al considerar seis parámetros que se explican a continuación:
|