PAC ANESTESIA-1 B1
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   Ya que el potencial global para una perfusión tisular está representado por el gasto cardiaco analizaremos los factores que podemos manipular para mejorar el rendimiento ventricular.
    Factores que determinan el GC:
  1. Frecuencia cardiaca.
  2. Ritmo cardiaco.
  3. Contractilidad (función sistólica y diastólica).
  4. Precarga ventricular (volumen diastólico final).
  5. Postcarga ventricular (resistencia vascular).
Frecuencia cardiaca (fc):
  1. Puede haber una caída del GC si disminuye la fc, sobre todo en paciente con estenosis mitral o cardiomiopatías.
  2. Una fc por arriba de 150/min se asocia con disminución de la precarga al limitar el tiempo de llenado diastólico, y afecta el balance miocárdico de oxígeno; aumento de la demanda, disminución de aporte= isquemia que disminuye el desarrollo ventricular (función sistólica, diastólica).
Ritmo cardiaco:
  1. La pérdida del latido auricular (fibrilación o flutter auricular) disminuye la precarga ventricular y el volumen latido. Este factor puede ser muy importante en paciente con función cardiaca comprometida previamente.
  2. La incoordinación en el ciclo cardiaco reduce el volumen latido y el GC; esto provoca hipotensión arterial, la cual lleva a un círculo vicioso con desarrollo de isquemia y disminución global del rendimiento cardiaco. El resultado, menor contractilidad, mayores arritmias.
Contractilidad ventricular y precarga:
  1. La contractilidad se define en términos de curvas de función ventricular.
  2. Un método valioso para valorar función ventricular y valvular, el volumen diastólico final, el volumen sistólico y la fracción de expulsión es el eco bidimensional y el eco transesofágico. Además se estudian y valoran alteraciones de movilidad regional del miocardio y la función diastólica del ventrículo.22 Esta técnica de evaluación y monitorización tiene la ventaja de ser no invasiva al compararla con el uso del catéter de flotación de la arteria pulmonar.
  3. Mediante el catéter de flotación de la arteria pulmonar se evalúa la función cardiaca de manera global e indirecta. Se obtienen presiones de llenado (PVC y PCP), combinado con determinaciones de GC del ventrículo derecho. Sin embargo este abordaje tiene limitaciones que se deben tomar en cuenta:23-25
  1. La distensibilidad ventricular determina la relación entre
  1. presión y volumen, y la distensibilidad es alterada por muchos factores en el paciente crítico (isquemia, ventilación mecánica).
  2. Las alteraciones miocárdicas regionales (discinecia, acinesia) muchas veces no son evidentes mediante determinaciones globales de función cardiaca (e.g. GC).
  3. La información obtenida mediante presiones de llenado, GC y SvO2 de manera continua deben de ser verificadas en caso de duda mediante evaluación funcional con eco bidimensional. Son métodos de monitorización complementarios. En cada individuo deben de definirse las presiones óptimas de llenado. La PCP en un pobre reflejo de la precarga ventricular izquierda y por lo tanto de GC. Clínicamente la relación entre PCP e IC debe ser usada para optimizar las presiones de llenado en el paciente individual. 23,24
  4. Una determinación aislada de PVC, PCP y GC es de poca utilidad; el seguimiento de estos parámetros en relación a maniobras terapéuticas y la condición global del enfermo es de suma importancia. Ahora existen en el mercado catéteres de flotación con la posibilidad de determinar el GC y la SVO2 de manera continua y en tiempo real. Monitorización especialmente útil en el paciente con choque hemorrágico o falla cardiaca.
  5. La cateterización de la arteria pulmonar en los últimos años ha provocado una discusión considerable y mucha incertidumbre en relación a su efectividad.25 Un punto a considerar es la importancia de un entrenamiento dirigido en su instalación y manejo, una adecuada indicación de esta herramienta diagnóstico-terapéutica y la correcta interpretación de los datos que se generan. Hasta el momento no hay ensayos clínicos prospectivos y controlados que den una respuesta a la utilidad del catéter en diferentes escenarios clínicos.
  6. Existen pacientes, circunstancias clínicas y procesos patológicos en donde la monitorización avanzada mediante catéter de flotación, eco transesofágico o técnicas de dilución transpulmonar dan información que no es posible obtener mediante el uso de monitorización básica. Con la monitorización avanzada se podría mejorar y guiar el tratamiento. Estas condiciones donde la monitorización avanzada puede ser útil incluyen:
  1. Choque séptico severo bajo tratamiento vasopresor.
  2. Disfunción respiratoria severa.
  3. Disfunción cardiaca severa.
  4. Cirugía mayor en pacientes con infarto agudo del miocardio reciente o función cardiovascular limitada.
  5. Manejo de azotemia prerrenal en pacientes que no responden a medidas guiadas clínicamente (volumen).
Mediante el catéter de flotación de la arteria pulmonar se evalúa la función cardiaca de manera global e indirecta.
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