PAC ANESTESIA-1 B1
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MANEJO PREOPERATORIO DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO

Preparación preoperatoria

La preparación preoperatoria del paciente en estado crítico puede influir en forma significativa en la evolución postquirúrgica. Esta preparación requiere de: 1. Evaluación física completa, 2. Intervenciones terapéuticas adecuadas y 3. Mantener la seguridad del paciente durante el transporte al quirófano.
    Los mejores métodos de vigilancia y apoyo para los pacientes graves han aumentado el número de candidatos a cirugía que tienen alteraciones orgánicas múltiples e importantes. A pesar de los riesgos asociados al procedimiento anestésico/quirúrgico de estos pacientes, la evaluación cuidadosa por sistemas, con medidas específicas para mejorar la función de cada uno de ellos, puede optimizar la relación riesgo-beneficio. Sin embargo, las circunstancias de alto riesgo obligan a determinar en forma muy cuidadosa cual es la posibilidad de mejoría preoperatoria de los sistemas del paciente, el beneficio del procedimiento programado y la influencia sobre la evolución si la cirugía es retrasada por las intervenciones terapéuticas preoperatorias. Los criterios para sopesar los riesgos y beneficios de la cirugía inmediata o tardía en los pacientes en estado crítico incluyen la necesidad que tiene el paciente de la intervención y el tiempo disponible. Con base en estas consideraciones se pueden establecer tres niveles de urgencia:
  1. La operación es indispensable para la supervivencia del paciente, por ejemplo, cohibir una hemorragia activa secundaria a traumatismo o ruptura de un aneurisma aórtico.
  2. La cirugía es necesaria para la supervivencia pero existe tiempo para realizar una evaluación y preparación preoperatoria. En estas circunstancias menos urgentes, la decisión debe hacerse programando la cirugía para cuando permita la máxima reducción del riesgo (una hora de preparación preoperatoria puede reducir en forma franca la morbi-mortalidad de estos pacientes).
  3. La cirugía es electiva, o no crítica para la sobrevida del paciente.
   En esta temática se hace énfasis en la preparación preoperatoria del paciente grave de alto riesgo con alteración en uno o más sistemas orgánicos (Cuadro 18). El primer paso siempre debe consistir en una buena historia clínica y un examen físico cuidadoso. La institución de medidas terapéuticas preoperatorias adecuadas mejora la función orgánica, disminuyendo así los riesgos, permitiendo realizar la cirugía en el momento óptimo. El juicio clínico es indispensable. Por ejemplo, la corrección de la hipoxemia o hipovolemia antes de una cirugía por sepsis abdominal es una medida prudente. Es de vital importancia también considerar los riesgos del transporte del paciente hacia el quirófano y confirmar que el personal del quirófano está preparado para recibir al paciente para continuar sus cuidados intensivos sin interrupción.

VENTILACIÓN (Cuadro 19)

Los antecedentes de tabaquismo, asma, bronquitis o cirugía pulmonar previa obliga realizar evaluación de la reserva pulmonar del paciente. Sin embargo aun en ausencia de alteraciones de la reserva pulmonar, puede presentarse insuficiencia respiratoria secundaria a estado de choque, sepsis, trauma u otros padecimientos graves.
    En el examen físico debe considerarse frecuencia y patrón respiratorio del paciente:
  1. Las respiraciones superficiales y rápidas combinadas con ansiedad o alteración del estado de conciencia, son con frecuencia los primeros signos de insuficiencia respiratoria y preceden al desarrollo de la hipoxemia.
  2. Las secreciones purulentas asociadas a fiebre obligan a realizar un examen y cultivo en busca de microorganismos.
  3. La desviación de la tráquea, la presencia de estertores localizados o la disminución de los ruidos respiratorios son indicación de radiografía de tórax preoperatoria, que también puede usarse para confirmar la posición de la sonda endotraqueal, catéter venoso central y arterial pulmonar en su caso.
Los mejores
métodos de vigilancia y apoyo para los pacientes graves han
aumentado el número de
candidatos a cirugía que tienen
alteraciones
orgánicas múltiples e importantes.


Los antecedentes de tabaquismo, asma, bronquitis o cirugía pulmonar previa obliga realizar evaluación de la reserva pulmonar del paciente.


Cuadro 19. Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Evitar la insuficiencia respiratoria
Signos:
  • Historia de tabaquismo, asma o resección pulmonar
  • Hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg)
  • Hipercapnia (PaCO2 > 50 mm Hg)
  • Taquipnea (> 24 respiraciones/min)
  • Secreciones purulentas y fiebre, desviación de la tráquea, estertores, disminución de los ruidos respiratorios, alteración en las pruebas de función respiratoria

Pruebas: medición de los gases en sangre arterial, examen y cultivo del material de expectoración purulento, radiografia de tórax, pruebas de función respiratoria

Tratamiento: oxígeno suplementario, ventilación mecánica, intubación endotraqueal, fisioterapia pulmonar, broncodilatación, broncoscopia, toracotomía, antibióticos sistémicos para la infección pulmonar
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