PAC
ANESTESIA-1 B1
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Si
existe un neumotórax, éste debe ser tratado de inmediato
con aguja en segundo espacio o con un tubo de toracotomía
Si se preveen alteraciones en la ventilación, debe insertarse un catéter arterial para la medición frecuente de gases en sangre y pH. La medición de la presión arterial es el punto clave de la vigilancia hemo-dinámica. |
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Si existe un neumotórax, éste debe ser tratado
de inmediato con aguja en segundo espacio o con un tubo de toracotomía
antes de comenzar la ventilación con presión positiva y evitar la
progresión de un neumotórax a tensión. En el caso de un tamponade
cardiaco es imperativo puncionar con aguja el pericardio a la brevedad.
Si el tiempo lo permite se puede pensar en los pacientes de mayor riesgo hacerles pruebas de función pulmonar buscando obstrucción o restricción.10 La enfermedad obstructiva de las vías aéreas aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares a pesar de que la PaCO2 en reposo sea normal. La retención del bióxido de carbono aumenta con mucho este riesgo.43 La enfermedad pulmonar restrictiva que se caracteriza por disminución de la capacidad pulmonar total, puede complicar muchos casos en el postoperatorio. La disminución en la fuerza de los músculos respiratorios que se refleja en la reducción de la capacidad vital forzada (CVF) y de la fuerza inspiratoria máxima (FIM), dificultan la separación del ventilador del paciente de la ventilación mecánica. La valoración de los pacientes con insuficiencia respiratoria que reciben ventilación mecánica debe incluir la determinación de gases en sangre, considerándose la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) pudiendo estar con presión positiva al final de la espiración (PEEP), frecuencia respiratoria, volumen corriente, presión inspiratoria máxima y frecuencia y patrón de flujo inspiratorio. La información respecto al modo de ventilación empleado también es importante para poder determinar requerimientos y limitaciones que afectan el cuidado continuo del paciente durante su transporte y en el quirófano. Medidas terapéuticas Si se preveen alteraciones en la ventilación, debe insertarse un catéter arterial para la medición frecuente de gases en sangre y pH. La hipoxemia se corrige con oxígeno |
suplementario.
Si el tratamiento con una cánula nasal o mascarilla es insuficiente
está indicado intubar al paciente e iniciar ventilación mecánica.
También puede requerirse la intubación para control de la vía aérea
en pacientes con riesgo de aspiración pulmonar. Durante el periodo
perioperatorio, la FiO2 debe mantenerse tan alta como
sea necesario para revertir la hipoxemia. En este tipo de pacientes
debe iniciarse la PEEP aumentándola en forma gradual para mejorar
la oxigenación.49 Las
presiones muy altas pueden ocasionar neumotórax o disminución del
gasto cardiaco.19
Deberá realizarse fisioterapia pulmonar pre y postoperatoria sobre todo para abrir zonas de atelectasia y para eliminar secreciones. En pacientes intubados se pueden eliminar tapones de moco por broncoscopia, restableciendo así la permeabilidad de la vía aérea y el volumen pulmonar. Se pueden usar broncodilatadores. Si se sospecha o demuestra infección pulmonar deberán emplearse antibióticos. CIRCULACIÓN En el paciente grave la combinación de la inducción anestésica, hipotensión o hipertensión y pérdida transoperatoria de sangre o líquidos puede precipitar el colapso circulatorio. Para prevenirlo, la evaluación hemodinámica preoperatoria debe incluir la valoración de: 1. Volumen intravascular, 2. Función del miocardio y 3. Tono vasomotor (Cuadro 20). La medición de la presión arterial es el punto clave de la vigilancia hemodinámica. La hipotensión (presión sistólica menor de 90 mm Hg) con alteración de la perfusión tisular, debe ser tratada en forma agresiva remplazando el volumen en forma apropiada, mejorando la función cardiaca, o con ambas maniobras. Todo paciente en quien se diagnostique o sospeche enfermedad coronaria debe contar con un electrocardiograma basal, que también será útil para el diagnóstico de isquemia o arritmias. |