PAC
ANESTESIA-1 B1
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El
paciente en estado crítico tiene especial riesgo de desarrollar
infecciones nosocomiales. La depleción de magnesio es especialmente frecuente entre los pacientes graves y está indicada su administración agresiva. |
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Los
principios de tratamiento en estos pacientes incluyen la vigilancia
de la glucosa plasmática y de la concentración de electrolitos,
evitar la deshidratación hiperosmolar, limitar la ingesta de glucosa
a 150 g/día y proporcionar una dosis adecuada de insulina. Debe
evitarse tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia. La hiperglucemia
ocasiona glucosuria, diuresis osmótica y si es sostenida hasta coma
hiperosmolar. Además causa glucosilación de las proteínas plasmáticas,
lo que altera su función;2,47
las proteínas inmunológicas pueden contarse entre las que
se afectan.14 El ajuste
de la infusión intravenosa continua de insulina es la manera más
eficaz para controlar las variaciones de la glucemia que pueden
ocurrir en los pacientes graves que se preparan para cirugía.
Enfermedad tiroidea El diagnóstico de hiper o hipotiroidismo debe de ser de tipo clínico puesto que no se realizan estudios de función tiroidea de rutina. Muchos síntomas de hipertiroidismo (taquicardia en reposo, nerviosismo y fatiga) pueden coexistir en pacientes graves, mientras que otros como el sudor en las palmas o la ptosis palpebral son características del paciente hipertiroideo. Las crisis de tirotoxicosis (tormenta tiroidea) requieren de control inmediato antes de la cirugía, administrando tratamiento sistémico de sostén, que consiste en bloquear la toxicidad a órganos blanco por medio de propranolol y bloquear la síntesis de hormona tiroidea con propiltiouracilo. El cabello seco y quebradizo, edema periorbitario y bradicardia sinusal son datos característicos de la deficiencia de hormona tiroidea. El tratamiento del hipotiroidismo debe incluir tratamiento de sostén con levotiroxina. Si se presenta coma mixedematoso está indicado administrar levotiroxina por vía intravenosa.15 DESNUTRICIÓN Es frecuente en pacientes graves en especial si se ha realizado alguna cirugía y no puede administrarse nutrición por vía oral. Dado que la corrección no se puede hacer en forma rápida y dura días la cirugía urgente no debe retrasarse. La depleción de magnesio es especialmente frecuente entre los pacientes graves y está indicada su administración agresiva.48 El tratamiento vitamínico incluyendo la vitamina K, se administra en forma empírica. Si el paciente está recibiendo nutrición parenteral53 |
con
glucosa la velocidad de infusión deberá disminuirse a la mitad antes
de la cirugía para reducir la posibilidad de que se presente hiperglucemia
excesiva durante el transoperatorio.32
Al concluir el procedimiento se deberá continuar la nutrición total.
ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA CORPORAL Hipotermia La hipotermia que es frecuente en paciente graves de alto riesgo puede agravarse durante el transoperatorio. Por ello deben tomarse medidas enérgicas. La hipotermia se asocia durante la inducción anestésica con mayor irritabilidad ventricular, con disminución de la contractilidad miocárdica y alteración en la hemostasia. Para controlar la temperatura debe elevarse la temperatura ambiente, calentarlo por medios físicos y soluciones intravenosas calientes. Hipertermia Común en los pacientes graves con sepsis durante el periodo preoperatorio, pero solo la hipertermia extrema mayor a 40°C requiere su control por medios físicos y farmacológicos.18 El acetaminofén puede disminuir la fiebre sin los efectos adversos en la función plaquetaria que tiene la aspirina. SEPSIS (Cuadro 24) Es la causa más frecuente de muerte entre los pacientes quirúrgicos graves y de alto riesgo y el control de ésta es una de las indicaciones más comunes de cirugías urgentes en este tipo de pacientes. El paciente en estado crítico tiene especial riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales. Es frecuente que tengan cierto grado de inmunosupresión, ya sea por el estrés del padecimiento y/o por el bloqueo del sistema reticuloendotelial secundario a la presencia de gran cantidad de detritus celulares provenientes de tejidos lesionados. Evaluación Deben buscarse indicadores de infección sistémica. La fiebre es común, pero no indispensable, de hecho, algunos pacientes pueden estar hipotérmicos. Es frecuente se presente taquicardia, taquipnea y ansiedad. Se necesita una mayor velocidad de infusión de soluciones para mantener el volumen vascular y la perfusión, debido al aumento en la permeabilidad capilar. |