PAC
ANESTESIA-1 B1
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La
leucopenia con concentra-ciones de granulocitos de menos de
1000/mm3, casi siempre es secundaria a supresión farmacológica de la médula ósea. La estasis venosa, la hiper-coagulabilidad y el daño endotelial aumentan el riesgo de los pacientes graves a presentar procesos trombo-embólicos. |
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Masa
eritrocitaria
Debido a la pérdida oculta de sangre y la menor hematopoyesis muchos pacientes críticos están anémicos.46 El papel de las transfusiones preoperatorias para corregir la anemia no es claro. Es raro que se disponga de sangre autóloga en pacientes graves por lo que el riesgo de exposición a enfermedades infecciosas o inmunosupresión inducida por transfusión puede ser mayor que el beneficio que proporciona el aumento en la masa eritrocitaria.40 La pérdida transoperatoria de sangre es un factor de predicción más importante y sí justifica la necesidad de transfusión.35 La decisión a favor o en contra de las transfusiones preoperatorias debe basarse, por lo tanto, en la necesidad de mejorar las variables circulatorias (transporte de oxígeno) y en el grado de pérdida transoperatoria que se prevea, más que en la concentración preoperatoria de hemoglobina.22,51 Alteraciones de la coagulación Las alteraciones de la coagulación que se encuentran con mayor frecuencia en el área quirúrgica son: la coagulación intravascular diseminada, las coagulopatías asociadas a transfusiones masivas o anticoagulantes circulantes (incluyendo medicamentos), y la menor síntesis hepática de factores de la coagulación. En los pacientes trombocitopénicos, las transfusiones de reemplazo pueden no ser necesarias a menos que la trombocitopenia sea grave (menor de 50000/mm3), el tiempo de sangrado esté prolongado, u ocurra una hemorragia transoperatoria difusa.3 El remplazo de factores en los pacientes antes de una cirugía suele ser inespecífico y consiste en la administración de plasma fresco congelado. El TP y TPT guían el tratamiento. Para la deficiencia severa de factores de la coagulación puede ser necesario administrar varias unidades de plasma fresco congelado. Supresión de la médula ósea La leucopenia con concentraciones |
de granulocitos
de menos de 1000/mm3, casi siempre es secundaria a supresión
farmacológica de la médula ósea. Si existe trombocitopenia con cifras
de plaquetas menores de 100000/mm3 está indicado realizar
una evaluación del tiempo de sangrado. Si éste es mayor de 15 minutos,
deberá hacerse una evaluación más completa. Está indicado trasfundir
plaquetas a los pacientes con trombocitopenia y hemorragia sintomática.
La trombocitopenia o granulocitopenia tienen mayor riesgo de infección
y hemorragias perioperatorias. La estasis venosa, la hipercoagulabilidad
y el daño endotelial aumentan el riesgo de los pacientes graves
a presentar procesos tromboembólicos. Alrededor del uno por ciento
de los pacientes quirúrgicos muere cada año por embolia pulmonar.38
Entre los factores de riesgo que contribuyen a las tromboembolias se encuentran la edad avanzada, el cáncer, la insuficiencia venosa, antecedente de trombosis venosa profunda, insuficiencia cardiaca congestiva, reposo en cama por tiempo prolongado y la obesidad. Ciertos tipos de cirugía también constituyen un mayor riesgo para el paciente, por ejemplo: los procedimientos intrabdominales, intratorácicos, de cadera, y las prostatectomías transvesicales. La hipercoagulabilidad familiar se asocia con una mayor incidencia de trombosis, por lo que si existen antecedentes familiares positivos deberá administrarse heparina. Se ha estudiado en un trabajo internacional de tipo multicéntrico, la utilidad de la profilaxis subcutánea con heparina para las trombosis venosas profundas. En este estudio la incidencia de embolias pulmonares fatales se redujo de 0.8% en los sujetos controles a 0.2%. Las recomendaciones más recientes sugieren utilizar profilaxis rutinaria con dosis bajas de heparina por vía subcutánea cada 8 a 12 horas en los pacientes quirúrgicos con alto riesgo que sean mayores de 40 años y para los enfermos con obesidad, cáncer o antecedente de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.33 |