En el paciente con riesgo especialmente alto de embolia pulmonar (por historia de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar) la infusión intravenosa continua de heparina (1000 U/hr, ajustándola para prolongar el TP en forma leve) proporciona una mayor protección que 10000 a 15000 U/día por vía subcutánea con un riesgo aceptable de complicaciones hemorrágicas.¹⁷
    Se han utilizado otras medidas profilácticas como la compresión neumática intermitente de las extremidades inferiores, maniobra de rutina en el paciente grave; la compresión simple es menos eficaz y se asocia con mayor riesgo de daño isquémico a la piel. Los dextranos y la aspirina han sido usados como profilaxis contra la trombosis venosa, sin embargo resultan menos eficaces que los métodos ya descritos.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES (Cuadro 27)

Las complicaciones gastrointestinales en los pacientes quirúrgicos de alto riesgo pueden poner en peligro la vida. Entre las más frecuentes se incluyen la necrosis o perforación por isquemia. Las úlceras por estrés con hemorragia o perforación y la infección. Estas complicaciones pueden ocurrir aún en pacientes graves cuyos problemas primarios no son de tipo gastrointestinal.

Evaluación

En los pacientes con estas complicaciones el examen preoperatorio demuestra dolor a la palpación o distensión abdominal. Los rayos X nos pueden demostrar una perforación. La diarrea que es frecuente en los pacientes graves, puede complicar el manejo de líquidos e incluso provocar una infección diseminada. Es frecuente que se detecte sangre oculta en el material de aspiración gástrica

por trauma al aplicar la sonda y eso no requiere de una evaluación específica. La hemorragia gastrointestinal si es indicación para realizar, si el tiempo lo permite, una endoscopia diagnóstica.

Medidas terapéuticas

La mayoría de los pacientes quirúrgicos en estado crítico requieren de descompresión naso u orogástrica durante el periodo preoperatorio para prevenir la atonía gástrica, la cual puede conducir a una broncoaspiración durante la inducción anestésica. Es indispensable mantener un pH gástrico por arriba de 4 para prevenir las ulceras de estrés.²⁰

ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (Cuadro 28)

Evaluación

El deterioro de la función cerebral es frecuente en pacientes con enfermedades graves. La llamada encefalopatía metabólica es la explicación habitual que se da a la presencia de estas alteraciones. Todos los pacientes deben ser sometidos a un examen del estado mental.
   Cualquier hallazgo que sugiere un proceso localizado o edema cerebral importante obliga a realizar una evaluación más detallada por medio de una tomografía de cráneo (TAC) o punción lumbar. Es necesario recordar que pueden existir alteraciones en la presión intracraneal que requieren tratamiento específico sobre todo si se trata de un traumatismo craneoencefálico.

Medidas terapéuticas

Es necesario optimizar la atención general del paciente, resolviendo las alteraciones metabólicas que pudieran causar encefalopatía.