PAC
ANESTESIA-1 B1
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Dado
que todos los agentes anestésicos pueden deprimir la función
cardio-vascular el anestesiólogo debe de estar preparado
para ajustar o iniciar tratamiento de sostén con inotrópicos
y/o vaso-dilatadores.
A pesar del óptimo cuidado, el estado respiratorio y cardio-vascular suele deteriorarse en los pacientes durante su transporte. |
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En caso de trauma hacer una óptima ventilación y mantener la hemodinamia
para que el cerebro mantenga un flujo sanguíneo cerebral adecuado
50 ml/100g/min y una presión intracraneal menor de 20 mm Hg que
permita una presión de perfusión cerebral óptima y de esta manera
la autorregulación de la circulación cerebral.
PREPARACIÓN EN EL QUIRÓFANO Los monitores deberán estar listos en el quirófano, al igual que la máquina de gasto cardiaco a través de el catéter de la arteria pulmonar. Deben de haber bombas de infusión. El paciente deberá de ser transportado al quirófano,21 con vigilancia y/o apoyo de la función respiratoria por medio de una fuente de oxígeno y dependiendo del caso un oxímetro de pulso de baterías para conocer la saturación de la Hb. Desde el punto de vista cardiaco, un cardioscopio también de baterías y un equipo para tomar la presión en forma no invasiva.52 Si el paciente está bajo tratamiento con inotrópicos, vasodilatadores o cualquier otro fármaco se debe de mantener el goteo intravenoso con exactitud y seguridad. La desaturación arterial de oxígeno puede causar arritmias, hipotensión e incluso paro cardiaco, para lo cual se debe de estar preparado en los pacientes en estado crítico muy graves.6 CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS El cuidado de los pacientes en estado crítico durante la cirugía representa diversos retos para el Anestesiólogo, incluyendo: 1. Posibles cambios en el área cardiovascular y respiratoria antes, durante y después del procedimiento anestésico; 2. Los problemas potenciales relacionados con la selección de los agentes anestésicos y drogas adyuvantes. Función respiratoria y cardiovascular A pesar del óptimo cuidado, el estado respiratorio y cardiovascular suele deteriorarse en los pacientes durante su transporte. Este deterioro se exacerba por los movimientos del paciente al transferirse de una cama a la mesa de operaciones. Al llegar al quirófano el paciente debe de conectarse rápidamente a todos los sistemas de monitoreo, al igual que si llega intubado y con ventilación controlada aplicarle el ventilador a la brevedad, realizando de nuevo una evaluación completa de ambas funciones. Como siempre el inicio de cualquier procedimiento anestésico representa la fase más crítica pues el paciente en estado crítico como se ha visto a través del presente capitulo tiene labilidad en uno o varios sistemas y se le debe aplicar la técnica que con buena planeación |
se
adapte en particular a cada paciente. El monitoreo que en estos
pacientes debe ser suficiente e invasivo se complementará con la
punción arterial, al igual que un catéter en la arteria pulmonar
para medir gasto cardiaco, cuña y saturación venosa. La oximetría
y capnografía deberán sistemáticamente acompañar este perfil. Una
vez estabilizado y con el monitoreo intenso se posicionará al paciente
para la cirugía siendo menester recordar que los cambios de posición
por si mismos pueden alterar la función cardiovascular y respiratoria.
Durante el transanestésico la observación deberá ser muy estrecha
y se determinarán gases en sangre arterial y/o venosa dependiendo
del caso, al igual que determinaciones seriadas (horarias) de glucemia
por dextrometría y Ht capilar que pueden darnos la pauta para ajustes
transanestésicos de gran importancia. La diuresis y el cálculo estricto
del sangrado y pérdidas hídricas enmarcarán el control de líquidos
normado por los ingresos con cristaloides y en su caso la reposición
sanguínea si amerita. En algunos casos se emplearán coloides o sintéticos
como expansores de plasma, hipertónicos y gelatinas o almidones.
Dado que todos los agentes anestésicos pueden deprimir la función cardiovascular el anestesiólogo debe de estar preparado para ajustar o iniciar tratamiento de sostén con inotrópicos y/o vasodilatadores. Puede ser necesario mantener un control estrecho de la presión de perfusión coronaria y frecuencia cardiaca en enfermos isquémicos coronarios para optimizar la relación aporte-demanda de oxígeno al miocardio. Debe corregirse también la reducción de las resistencias vasculares sistémicas con la administración de anestésicos. Por otro lado debe de contarse con una infusión de nitroglicerina en pacientes con cambios electrocardiográficos o hemodinámicos causados por isquemia.28 Es por supuesto que dependiendo de cada caso se insistirá en una u otra medida ya que el panorama del paciente gravemente enfermo y en estado crítico cuenta con una multiplicidad de alteraciones que condicionará nuestro criterio y procedimiento a seguir. AGENTES ANESTÉSICOS Como se puede advertir por lo complejo y múltiple de los padecimientos no tendríamos espacio en este texto para dar un perfil de los fármacos y técnicas en cada caso particular, por tanto solamente se harán algunas consideraciones sobre los agentes y ciertos criterios que pueden ser de mucha utilidad en el manejo del paciente en estado crítico. |