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ANESTESIA-1 B1
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El objetivo del anestesiólogo debe ser el proporcionar
anestesia con la menor alteración posible de las funciones cardiovascular
y pulmonar. Los agentes opioides como el fentanil y alfentanil a
altas dosis pueden proporcionar las condiciones más estables en
pacientes con mala función cardiovascular,1
solo teniendo en cuenta que se requerirá en la mayoría de los casos
ventilación mecánica postoperatoria hasta que se elimine la depresión
respiratoria causada por los mismos. Este modo de ventilación tiene
ventajas en pacientes inestables. Por su parte los anestésicos inhalados
(halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano y óxido
nitroso) se asocian con depresión de la respuesta inmunológica y
también dependiendo de su concentración producen efecto inotrópico
negativo en el corazón y vasoplejia sistémica que condiciona hipotensión,
lo cual debe ser considerado al igual que muchos otros efectos colaterales.7
El óxido nitroso está contraindicado en pacientes con barotrauma
pulmonar, fracturas penetrantes de cráneo u obstrucción intestinal,
porque difunde en forma lenta a los espacios gaseosos cerrados aumentando
el tamaño de las burbujas del gas.30
Debe evitarse cuando se planean anastomosis del intestino porque
el aumento de la distensión intestinal puede complicar la cirugía.31
Los estudios en animales indican que los inhalados pueden empeorar
los cortocircuitos intrapulmonares por inhibición de la vasoconstricción
pulmonar hipóxica,25 pero
los resultados de estos estudios pueden no aplicarse a humanos en
condiciones clínicas. Lo que resulta totalmente demostrado es que
los inhalados deben ser usados en estos pacientes a concentraciones
bajas como suplemento de la anestesia opioide a dosis altas, encontrando
en estas técnicas llamadas balanceadas una muy buena opción en este
tipo de pacientes. Es real que los nuevos anestésicos se metabolizan
menos (vgr. sevoflurano 0.2%, desflurano 0.02%) lo que los hace
más accesibles en su uso pues prácticamente se eliminan del organismo
por la vía aérea sin sufrir
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biodegradación
lo cual resulta como una mucho mejor opción y quita riesgos como
el del halotano de producir hepatitis tóxica por su alto metabolismo.16,37
En esta panorámica el isoflurano36
(anestésico de elección en neuroanestesia), sevoflurano y desflurano
con o sin óxido nitroso representan los inhalados que pueden tener
un uso seguro en pacientes de gran riesgo, especialmente como ya
se mencionó en técnicas balanceadas con citrato de fentanil.13,29,44,45
En relación a relajantes musculares debe mencionarse que la succinilcolina que mucho se sigue empleando debería evitarse en el paciente de alto riesgo por sus múltiples efectos colaterales incluyendo hipertermia maligna.9,12,27 Lo anterior puede ser sustentado porque en el momento actual contamos con cinco productos más del tipo no despolarizante como son: pancuronio, atracurio, vecuronio, mivacurio y rocuronio que al igual que los anestésicos cada nuevo producto tiene mejores características como inicio rápido (posibilidad de intubar sin emplear succinilcolina), duración intermedia y corta y no acumulables, lo cual los hace de elección en muchos casos de alto riesgo.50 Vale la pena comentar por separado que si se requiere intubación rápida (60 seg) se cuenta con rocuronio; si se busca acción breve se cuenta con mivacurio; si estabilidad hemodinámica, vecuronio; si toxicidad hepática, mivacurio que se biodegrada por colinesterasas plasmáticas y atracurio con eliminación de Hoffman. Para concluir sólo resta decir que el paciente en estado crítico requiere un muy buen anestesiólogo que armonice toda la temática al respecto y que le permita al paciente contar con la vigilancia adecuada y una técnica anestésica propia para cada caso. La relación que debe existir entre todos los miembros de los diferentes servicios que atienden pacientes en estado crítico debe ser excelente y se deben tener los protocolos y el rigor académico - científico que le de un sello al manejo de todos los casos que son de tan alto riesgo. |
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El
objetivo del anestesiólogo debe ser el proporcionar anestesia
con la menor alteración posible de las funciones cardiovascular
y pulmonar. Los nuevos anestésicos se metabolizan menos lo que los hace más accesibles en su uso pues prácticamente se eliminan del organismo por la vía aérea sin sufrir bio-degradación. |
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