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PAC ANESTESIA-1 B2

Los fármacos atraviesan las membranas biológicas por simple difusión.

   Otro factor que influye en la transferencia placentaria es la vía de administración del fármaco, siendo la intravenosa la primera y después en orden de vascularidad, paracervical, peridural caudal, peridural lumbar, intramuscular, y subaracnoidea. La solución con epinefrina, vasoconstrictor local que se añade a los anestésicos locales reduce su absorción en un 30 a 40%.
    El metabolismo y la eliminación de estos fármacos son factores importantes, porque de ellos depende la concentración y el tiempo disponibles para el contacto placentario con la droga; sustancias como la succinilcolina o la 2-cloroprocaína, son rápidamente metabolizadas en el plasma, y por lo tanto están poco tiempo en contacto con la placenta con mínima transferencia. Un medicamento que permanece por un tiempo prolongado en concentraciones altas, pasará la barrera placentaria y alcanzará niveles fetales altos como es con la meperidina que se metaboliza lentamente (entre 2 a 4 horas) y además su metabolito la normeperidina tiene doble toxicidad y la mitad de analgesia; este metabolito permanece en el neonato hasta por 62 horas, dando una valoración neuroconductual anormal del recién nacido.
    El grado de fijación a proteínas de un fármaco influye en el paso placentario; entre más unido esté a proteínas menos cantidad pasará a través de la placenta, como sucede con la bupivacaína que tiene una mayor afinidad a proteínas. Todos los anestésicos locales y los opioides son bases débiles, con un relativo grado bajo de ionización y considerable liposolubilidad, en contraste con los relajantes musculares que son menos liposolubles y más ionizados y su rango de transferencia placentaria es más limitado.
    Las concentraciones relativas de los fármacos existentes en ionizados y no ionizados pueden ser determinadas por la ecuación de Henderson-Hasselbalch.

pH = pka + Log (base) (catión)
    La proporción de la base del catión, puede hacerse de particular importancia con los anestésicos locales, porque la forma no ionizada penetra la barrera tisular, por cuanto la forma ionizada es farmacológicamente activa en el bloqueo de la conducción nerviosa. La pka es el pH en el que la concentración de la base libre y el catión son iguales. En los anestésicos locales amida el pka es de 7.7-8.1 que es cercano al pH fisiológico; ese cambio en la posición bioquímica materno fetal es muy significativo y altera la proporción

de la presentación ionizada y no ionizada de la droga.
    Los fármacos atraviesan las membranas biológicas por simple difusión; los rangos son determinados por el principio de Fick:

Q/T = KA (Cm-Cf) /D
    Donde Q/T= rango de difusión, K= contraste de difusión, A= superficies disponibles para el cambio, Cm= concentración materna, Cf= concentración fetal, D= el grosor de la membrana. La constante de difusión (K) del fármaco depende de las características fisicoquímicas, tal como el peso molecular, solubilidad a los lípidos y el grado de ionización. El incremento en el peso molecular impide el paso a través de la placenta esto es a mayores de 500 daltons, encontrando que todos los anestésicos locales y los barbitúricos están en el rango de 100-350 daltons; los que tienen entre 500-1000 pasan lentamente y los que tienen más de 1000 daltons como la heparina y la insulina no pasan la barrera placentaria. Un mayor grado de solubilidad a los lípidos favorece el paso placentario; los narcóticos, el diacepam, los barbitúricos y los anestésicos halogenados son altamente liposolubles.
    Todos los medicamentos utilizados en la analgesia - anestesia obstétrica pasan la barrera placentaria; para nuestra fortuna, se pueden usar dosis terapéuticas sin causar efectos nocivos en el producto normal, esto es debido a diversos factores. Una vez que la droga esté del lado fetal, se unirá a las proteínas, siendo esto en menor cantidad que en la madre, por lo que habrá mayor cantidad de droga libre en el plasma. Así mismo, las drogas que son altamente liposolubles, por ejemplo, la bupivacaína, se fijarán a los tejidos rápidamente, y esto dará una disminución en su concentración plasmática. Por último, la fracción no ionizada materna, es la que cruza la placenta y al llegar a la sangre fetal, que tiene un pH más bajo (7.32 a 7.38), una mayor cantidad se ioniza y ésta no regresa al lado materno. A este fenómeno se le llama “atrapamiento iónico”. La mayor concentración plásmatica fetal se encuentra en la vena umbilical, que llega al hígado donde se le extrae una cantidad considerable, por metabolismo, como sucede con el tiopental, halotano y lidocaína. A pesar de que la actividad enzimática fetal es menor que la del adulto, a partir de la 14ª semana, el feto ya almacena cantidades considerables de citocromo P-450 y NADPH citocromo c reductasa, por lo que se deduce que el feto prematuro ya puede metabolizar medicamentos tales como los anestésicos locales.

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