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PAC ANESTESIA-1 B2

Las pacientes con preeclampsia tienen menos volumen plasmático que la embarazada normal.

   Eclampsia. Preeclampsia con convulsiones añadidas. Tiene una incidencia de 0.056% de todos los embarazos.

    Síndrome de HELLP. Hemólisis, pruebas de función hepática elevadas (bilirrubina total >1.2 mg/dl, LDH >600U/l, TGO >70 U/l) y cuenta baja de plaquetas (< 100 000/mm³), con una incidencia de 4 -12% de todas las pre-eclampsias.

Hallazgos

IRM cerebral. Las imágenes pueden ser compatibles con edema cerebral. Las lesiones son más comunes en el territorio de la arteria cerebral anterior y están asociadas con alteraciones visuales. Las lesiones en los ganglios basales y la sustancia blanca profunda son menos frecuentes y están asociadas con cambios en el estado mental.

    Lesiones renales. Depósitos de fibrina subendotelial, células glomerulares epiteliales que contienen albúmina, fibrinógeno y complemento. Estos depósitos generalmente desaparecen en el postparto.

    Lesiones hepáticas. Necrosis parenquimatosa focal o periportal con grandes depósitos hialinos de fibrina en los sinusoides. La disminución en la síntesis de pseudocolinesterasa puede prolongar los efectos de la succinilcolina, cloroprocaína o tetracaína. Se deberá hacer diagnóstico diferencial entre preeclampsia e hígado graso del embarazo.

    Estado hemodinámico. Las pacientes con preeclampsia tienen menos volumen plasmático que la embarazada normal (39-40% menos), bajo gasto cardiaco, baja presión pulmonar en cuña y alta resistencia vascular sistémica. La PVC y la PCP en cuña no están muy bien correlacionadas. La disfunción del ventrículo izquierdo debida a hipertensión crónica o cardiomiopatía periparto puede producir edema pulmonar.

Manejo anestésico

Líquidos. El manejo de los líquidos es complicado debido a la baja correlación entre la PVC y la PCP, al bajo gasto urinario, y a la amplia variabilidad del estado hemodinámico. Las pacientes pre-eclámpticas son especialmente sensibles al bloqueo simpático que ocurre como resultado de la anestesia regional y a la prehidratación pobremente tolerada antes de la anestesia regional.

Un catéter en la arteria pulmonar o una PVC pueden ser necesarios para guiar la hidratación en la paciente con preeclampsia severa, o si se requiere un reemplazo masivo de líquidos.

    Profilaxis de las convulsiones. Sulfato de magnesio, 4-6 mg como dosis de carga (lento), y 2-3 g/hora en infusión. El rango terapéutico es de 5-7 mEq/l. Hay toxicidad entre 5-9 mEq/l, PR prolongado y QRS amplio; por arriba de 9 mEq/l, pérdida de los reflejos tendinosos, depresión respiratoria y colapso cardiovascular. El mecanismo de acción es por una depresión generalizada del SNC. El sulfato de magnesio también interfiere con la transmisión del impulso en la unión neuromuscular al disminuir la conductancia del calcio, la liberación de acetilcolina y la excitabilidad de la membrana postsináptica y muscular.

    Efectos colaterales. El sulfato de magnesio potencia y prolonga el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes. Puede exagerar la hipotensión que produce la anestesia regional. Después de una administración prolongada, el producto puede nacer con hipotonía y depresión respiratoria.

    Hipertensión
    Hidralacina. Incrementos de 5-10 mg para bajar la TA media un 20% o la diastólica por debajo de 100 mm Hg. Disminuye la TA materna y la resistencia vascular uterina. Incrementa el flujo sanguíneo uterino. La hidralacina cruza la placenta y puede causar hipotensión neonatal.
    Labetalol. 1 mg/kg. Bloquea la respuesta a la intubación endotraqueal sin producir efectos neonatales. Rápido inicio de acción, con disminución gradual de la TA. Disminuye la RVS sin disminuir el gasto cardiaco.
    Nitroprusiato de sodio. 0.25-0.5 µg/kg/min. Contraindicado en la paciente embarazada, con excepción de los casos en que halla que manejar hipotensión controlada por periodos cortos. Si es usado a baja dosis puede ser efectivo y no se ha demostrado evidencia fetal de acumulación de cianuro.
    Nifedipina. 40-120 mg vía oral. Es tan efectivo como la hidralacina, menos riesgo de sufrimiento fetal.
    Nitroglicerina. Disminuye la TA materna, pero no previene la respuesta a la intubación.
    Trimetafán. No siempre es efectivo. Produce taquicardia, taquifilaxia, liberación de histamina y prolonga la duración del efecto de la succinilcolina.

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