PAC
ANESTESIA-1 B3
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El
insulinoma es un tumor de células insulares beta pancreáticas, hipersecretor
de insulina, que provoca crisis de hipo-glucemia (glucosa en sangre < 50
mg/dl).
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El
glucagon es un polipéptido de 29 aminoácidos, PM 3674, secretado por las
células alfa insulares pancreáticas, vida media de 5 minutos, se libera
como respuesta a la hipoglucemia, tiene efecto glucogenolítico y aumenta
la glucemia. El glucagon tiene efecto catabólico, libera catecolaminas
de médula suprarrenal y se ha usado como prueba de estimulación para detectar
feocromocitoma.
DEFINICIÓN E INCIDENCIA El insulinoma es un tumor de células insulares beta pancreáticas, hipersecretor de insulina, que provoca crisis de hipoglucemia (glucosa en sangre < 50 mg/dl). Es el tumor endocrino pancreático más común, generalmente benigno, sólo 10% son malignos.1 Se presenta más frecuentemente entre los 35 y 50 años de edad. Este tumor mide menos de 3 cm de diámetro y en ocasiones sólo milímetros y pueden ser múltiples. Puede presentarse como parte de una neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN 1) o síndrome de Werner. CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico se desarrolla progresivamente, a veces en varios meses y los síntomas de hipoglucemia y neuroglucopenia, se presentan sutilmente al principio, sobre todo después de ayuno prolongado y de ejercicio intenso; dichos síntomas son confusión, desorientación temporoespacial, irritabilidad, debilidad, fatiga, mareos, palidez, sudoración fría, etc. La severidad del cuadro clínico va evolucionando y puede dar hemiplejía transitoria (arrastrar las piernas al andar), y llegar a convulsiones, inconciencia y coma. La triada clínica clásica (Whipple) es: hipoglucemia en ayuno, datos clínicos de hipoglucemia y desaparición de estos datos con la aplicación de glucosa. LABORATORIO Y GABINETE Determinación de glucemia en ayuno y cuantificación de insulina y péptido C en plasma.2 La relación insulina/glucosa no debe ser mayor de 0.4. Por ejemplo, si la insulina reactiva es de 20 miliU/ml y la glucemia es de 80 mg/dl, la relación I/G será de 0.25, normal; si la insulina aumenta a 30 miliU/ml y la glucemia (en ayuno de más de 5 horas) desciende a 40 mg/dl, la relación será de 0.75 y se confirma el diagnóstico de insulinoma. La TAC, RMN, USG y colangiopancreatografía retrógrada, |
endoscópica,
corroboran el diagnóstico; la arteriografía (celiaca o mesentérica), es
menos efectiva. Puede canalizarse el conducto pancreático por vía endoscópica
y tomar muestras para cuantificar niveles de insulina.
TRATAMIENTO Es quirúrgico, resección progresiva del páncreas de cola a cabeza, cuidando de no remover más de 85% de tejido para evitar síndrome de mala absorción intestinal por deficiencia de enzimas pancreáticas, o enucleación en caso de tumor palpable. De 10 a 15% de los tumores llegan a cirugía sin localización definida, por lo que el cirujano está obligado a la “resección a ciegas”, por palpación. El porcentaje de curas es de 60%. La USG transoperatoria para detección del tumor ofrece buenas posibilidades.3 En tumores malignos con metástasis (hepáticas principalmente), la conducta quirúrgica debe ser más agresiva. Tratamiento médico sólo en preparación a la cirugía o que falle ésta. Dar diazóxido que suprime liberación de insulina 300-1200 mg/día IV o VO, descontinuarlo antes de IQ; agregar clorotiazida como natriurético, porque el diazóxido retiene sal. En crisis de hipoglucemia corregirla en forma urgente con 25-50 g de glucosa al 50% y continuar con infusión de dextrosa 10 ó 20% según glucemias. Puede usarse también glucagon 1 a 5 mg IV, IM o SC, que provoca glucogenolisis y aumenta glucemia. Los esteroides también provocan glucogenolisis. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Antes de la cena y antes de dormir darle jugo de naranja azucarado y dejar jugo o dulces en su mesa de noche para prevenir crisis hipoglucémica. Canalizar vena gruesa a primera hora y determinar glucemia en la mañana, aplicar solución de dextrosa al 5%, (concentración mayor da flebitis) y pasar carga de líquidos. Puede aplicarse hidrocortisona 100 mg IV antes de la inducción anestésica. Son pacientes muy sensibles a barbitúricos y narcóticos; utilizar drogas que se eliminen rápidamente. Como con la diabetes mellitus ningún agente anestésico en especial es benéfico para el insulinoma y ninguno está contraindicado en forma categórica, lo más importante es prevenir crisis de hipoglucemia en el TO y mantener buena estabilidad hemodinámica. |