PAC
ANESTESIA-1 B3
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Laboratorio
ACTH aumentado, cortisol disminuido e hidroxicorticosteroides urinarios bajos orientan al diagnóstico. Además de hiponatremia (< 130 meq/l) e hiperkalemia (> 5 meq/l). ECG con bajo voltaje, prolongación del PR y QT. Radiografía de tórax con corazón pequeño por hipotensión crónica. Manejo anestésico El estrés quirúrgico agota reservas de cortisol y puede dar ISR aguda. Si el paciente ha recibido esteroides (tópicos inclusive) por más de dos a tres semanas,8 el año previo, puede requerir corticosteroides en el transoperatorio. Si el paciente está hemodinámicamente inestable después de descartar las causas comunes de hipotensión (sangrado, anestésicos, drogas, etc.) pensar en crisis addisoniana que aunque rara (1 en 15 000 anestesias) puede presentarse y justifica la aplicación empírica de corticosteroides transoperatorios, 50-100 mg de hidrocortisona.9 Corregir volemia, hiponatremia e hipoglucemia previo a cirugía; solución mixta es buena opción, dependiendo de los valores séricos y del tiempo disponible para hacerlo. Son pacientes muy sensibles a todas las drogas anestésicas, habitualmente no requieren preanestesia. En Addison habitualmente no hay problema de hipertensión durante la intubación traqueal ni debe haber dificultad técnica para realizarla. La inducción debe ser suave, gentil y “superficial”. El etomidato provoca supresión suprarrenal químicamente inducida y no es buena opción, se recupera en 10-12 horas; el propofol, hipotensor, también disminuye cortisol, pero se recupera en dos horas. La ketamina que da buena estabilidad cardiovascular debería considerarse como opción a pesar de sus conocidos efectos psicomiméticos en el postoperatorio.10 Utilizar menor cantidad de relajantes musculares, la succinilcolina, por la despolarización que produce provoca hiperkalemia y en estos pacientes el potasio está elevado; precaución con ello. Como principio básico, utilizar drogas anestésicas que se eliminen pronto y den buena estabilidad hemodinámica. Los anestésicos halogenados, sevoflurano, isoflurano y desflurano son buena opción, adicionando siempre narcóticos para hacerlos más manejables (anestesia balanceada); si requiere terapia corticoide substitutiva en el PO dar hidrocortisona a dosis baja (25 mg cada 8 horas) o dosis de estrés (20 veces la liberación diaria normal de cortisol), 100 mg cada 8 horas el primer día, continuando con cualquiera de los esquemas conocidos. |
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Enfermedad de Conn. Exceso crónico de aldosterona. Se observa en 1% de hipertensos esenciales en Estados Unidos. Se presenta entre los 30 y 50 años de edad, más frecuente en mujeres que en hombres (2 a 1). La causa más común es un adenoma productor de aldosterona llamado aldosteroma (80-85% de los casos); generalmente es un tumor único, benigno, de color amarillo canario, con peso promedio de 6 gramos. La segunda causa en frecuencia es hiperplasia suprarrenal bilateral en 15-20% de los casos. Fisiopatología La aldosterona es el mineralocorticoide natural más potente que se conoce, 1000 veces más potente que cortisol y tres a cuatro veces más potente que la desoxicorticosterona; provoca retención de sodio y agua en túbulo contorneado distal que da hipertensión principalmente diastólica; es poco notable el edema por la retención de sodio y agua, la poliuria al parecer compensa ésta. Hay eliminación de potasio e hidrógeno en forma importante que lleva a alcalosis hipokalémica. Cuadro clínico La triada clásica es hipertensión (diastólica principalmente), hipokalemia, que puede ser severa y diabetes insípida (poliuria resistente a la ADH). Hipokalemia persistente (sin diuréticos) en pacientes con HTN diastólica sin edema, sospechar enfermedad de Conn. En aldosteronismo primario no hay elevación de 17 hidroxicorticosteroides ya que no hay aumento de cortisol, pero si de aldosterona. Tratamiento quirúrgico Resección de adenoma suprarrenal. En hiperplasia la cirugía no es tan efectiva, dar tratamiento médico con espironolactona y cloruro de potasio. Manejo anestésico La conducta anestésica es más liberal que en el síndrome de Cushing; dar espironolactona (Aldactone-A), preoperatoriamente para controlar la hipertensión por exceso de aldosterona (la espironolactona tiene estructura química semejante a la aldosterona y por competencia de receptor bloquea a ésta favoreciendo la diuresis y bajando la PA), dar 25-50 mg cada 6-8 horas por vía oral, suspendiéndola tres días antes de la cirugía.11 |
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La
causa más común es un adenoma productor de aldosterona llamado aldosteroma
(80-85% de los casos). La triada clásica es hipertensión, (diastólica principal-mente), hipokalemia, que puede ser severa y diabetes insípida (poliuria resistente a la ADH). |
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