PAC
ANESTESIA-1 B3
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El
tratamiento del FCC es quirúrgico y el manejo anestésico sigue siendo un
reto para el anestesiólogo.
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La
determinación de estos metabolitos en orina de 24 horas constituye la prueba
laboratorial diagnóstica más fidedigna. Valores de más del doble de lo
normal, se consideran patognomónicos. Se recomienda no ingerir vainilla,
plátanos, chocolate, broncodilatadores, IMAO, antigripales, etc., tres
días previos a la prueba.
La TAC, RMN, urografía excretora, USG y centellografía con metaiodobenzilguanidina (MIBG) que tiene estructura química semejante a NA y es captada por las vesículas adrenérgicas del FCC, son estudios que corroboran el diagnóstico y localización del tumor, sobre todo en FCC múltiple. La arteriografía es riesgosa y poco específica, da falsas positivas hasta en 3% y 10% pueden no ser detectados. Se requiere la presencia del anestesiólogo al hacerla pues puede haber crisis de HTN. Las pruebas farmacológicas de estimulación (histamina, tiramina, glucagon) o de supresión (fentolamina) también son riesgosas y se usan poco. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Iniciar bloqueo alfa adrenérgico una a dos semanas antes de cirugía, para disminuir gradualmente PA y aumentar el volumen intravascular5 (el FCC da hipertensión hipovolémica, el Cushing da hipertensión hipervolémica). El hematócrito inicialmente alto por vasoconstricción y hemoconcentración disminuye gradualmente (hacer hematócritos seriados). Puede usarse fenoxibenzamina (dibencilina) 10 mg VO/día, o prazocina (minipres) 1 mg VO/día, aumentándolos gradualmente. Los criterios para determinar si hay buen bloqueo alfa adrenérgico son:6
MANEJO ANESTÉSICO El tratamiento del FCC es quirúrgico |
y
el manejo anestésico sigue siendo un reto para el anestesiólogo. Debe hacerse
la evaluación preoperatoria integral conjuntamente con el cirujano, intensivista,
internista, etc. La mortalidad operatoria del paciente diagnosticado y
bien preparado, es de aproximadamente 3%; como hallazgo quirúrgico, es
de hasta un 50%, por ejemplo paciente diagnosticada erróneamente como toxémica
que al practicarle cesárea se le encuentra un FCC.
La sedación preoperatoria debe hacerse en sala de preanestesia, evitando estrés y drogas que liberen histamina. Aplicar parche de lidocaína (EMLA), antes de canalizar vena, evitando al máximo todo estímulo doloroso que desencadene crisis adrenérgica. Debe tenerse al paciente con monitorización no invasiva antes de la inducción anestésica; ya intubado puede iniciarse monitorización invasiva (PVC, línea arterial, presión pulmonar en cuña, etc.) Si es posible canalizar dos a tres venas con catéter grueso. Muchos prefieren monitorización invasiva desde antes de la inducción de la anestesia. Hay tres momentos críticos durante el acto anestésico-quirúrgico: I. Intubación traqueal. Evitar crisis hipertensiva; la inducción debe ser lenta, suave, gentil, pero con la dosis completa de hipnótico; evitar “inducción superficial”. El propofol por su efecto hipotensor (desventaja en varios casos), puede ser ventajoso en estos pacientes. Etomidato o tiopental pueden ser otras opciones y es muy recomendable adicionar narcóticos a dosis alta desde la inducción y en todo el perioperatorio, que aunque liberan histamina, sus ventajas son mayores. Es conveniente aplicar fármacos que disminuyen respuesta al estímulo catecolamínico a la intubación; puede usarse lidocaína 1mg/kg antes o junto con el inductor para disminuir el ardor en trayecto venoso, en especial con propofol y etomidato. Puede usarse esmolol (brevibloc), beta bloqueador cardioselectivo de acción rápida y duración breve (± 10 min) a dosis de 1 mg/kg o propranolol, betabloqueador no selectivo de acción rápida, 2 a 3 minutos y duración mayor, 6-8 horas, a dosis de 1 mg IV, o inclusive nitroprusiato de sodio (NPS) en bolo de 5 mg/kg, el cual es conveniente tenerlo ya preparado y conectado a la línea venosa. Elegir relajante muscular que no libere histamina en forma importante, vecuronio y rocuronio son mejor opción que atracurio, pero éste tiene la ventaja de que por su metabolismo (Hoffman), su eliminación es predecible. |