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PAC ANESTESIA-1 B3

En el paciente con OM el movimiento de la columna cervical y de la articulación atlantoaxial, puede estar limitado.

La posición y colocación de almohadillas en el paciente con OM debe de adaptarse de manera que minimice los riesgos de las posiciones en la mesa de operaciones.

   Alteraciones hepáticas. Puede presentar alteraciones en el metabolismo de las drogas, CID, hipertensión portal, várices esofágicas y SGI, ascitis, falla renal, derrame pleural, coma.
    Endocrina. Presentan una intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y diabetes mellitus, especialmente los obesos androides. La evaluación preoperatoria debe incluir glucemia y cetonemia.
    Psicología. Son pacientes difíciles de manejar, intolerantes a cualquier incomodidad.
    Vías aéreas. En el paciente con OM el movimiento de la columna cervical y de la articulación atlantoaxial, puede estar limitado, en la parte anterior por la grasa del mentón y pecho y en la parte posterior por almohadillas adiposas torácicas y cervicales inferiores. La laringe la podemos encontrar “alta y anterior” y la vía aérea puede estrecharse con una lengua grande y colgajos de tejido de paladar, faringe y supralaringe. La apnea del sueño por obstrucción es frecuente en pacientes con OM.⁹ Es virtualmente imposible, en pacientes con OM bajo anestesia general, ventilarlos adecuadamente sin intubación endotraqueal y ventilación controlada. Se debe evaluar preoperatoriamente la probable dificultad para el manejo de la vía aérea en el transoperatorio y postoperatorio e incluso si es necesario pedir ayuda al otorrinolaringólogo para mediante fibroscopia diagnosticar la vía aérea difícil.^5,7
    Farmacocinética y farmacodinamia. La proporción menor de agua corporal y masa muscular, así como la mayor proporción de grasa con respecto al peso del cuerpo en los pacientes con OM, lleva a cambios en la proporción del fármaco distribuido hacia los diversos compartimentos corporales. En los pacientes con OM los fármacos hidrofílicos tienen volúmenes absolutos de distribución, vida media y depuración metabólica similares a la de los pacientes normales. Los fármacos lipofílicos como benzodiacepinas⁷ y tiopental, tienen un volumen incrementado de distribución, una mayor y selectiva tendencia a acumularse en grasa y una vida media más larga para su eliminación; sin embargo sus valores de depuración son similares a los normales. La cinética del fentanyl es similar a la de los individuos normales, el alfentanyl y sufentanyl⁸ tienen vidas medias más largas para su eliminación. Los pacientes con OM, muestran una actividad de la pseudocolinesterasa⁹ mayor que la normal y se recomiendan dosis de 1.2-1.5 mg/kg de succinilcolina. La recuperación del vecuronio¹⁰ es más lenta que en individuos normales, cuando se usa en base de peso corporal, mg/kg.

La velocidad de recuperación es similar a la de los individuos normales a pesar de que los niveles sanguíneos de atracurio durante la recuperación son mayores que en los individuos normales.¹¹

Manejo anestésico

En el paciente con OM debe hacerse historia clínica minuciosa, exploración física completa y pruebas de laboratorio y gabinete (ECG, radiografías de tórax, biometría hemática, glucosa, urea, creatinina, electrolitos séricos, gases sanguíneos arteriales, pruebas de función hepática y pruebas de función pulmonar).
    El equipo que se use para el manejo del paciente con OM en la sala de operaciones o de recuperación, debe poder soportar la carga. La posición y colocación de almohadillas en el paciente con OM debe de adaptarse de manera que minimice los riesgos de las posiciones en la mesa de operaciones. No se debe de colocar a ningún paciente con OM en posición supina si no se tiene disponible soporte ventilatorio.
    Debe disponerse de ventiladores mecánicos potentes, por ejemplo: Siemens, Bear.⁴
    La sedación se aplica para facilitar la monitorización del paciente, ya sea en forma oral o intravenosa. Se recomienda disminuir el contenido gástrico con metoclopramida y al canalizarlo con bloqueadores de los receptores H2 y antiácidos sin partículas (citrato de sodio).⁶ El monitoreo debe incluir: ECG (que incluya V5 o algún equivalente), presión arterial, pulsoximetría, capnografía y gases arteriales, temperatura y monitoreo de la relajación muscular. La anestesia general (AG) debe administrarse por medio de tubo endotraqueal (TET), porque es imposible mantener la vía respiratoria adecuada con mascarilla y efectuar otras actividades manuales durante la anestesia, además hay alto riesgo de regurgitación y broncoaspiración; recordar que la respiración espontánea bajo AG conduce a hipercapnia e hipoxia.^1,4
    Antes de completar la inducción de la anestesia, debe de completarse la preparación para vía respiratoria difícil. Debe efectuarse cuidadosa elección entre intubación con el paciente despierto y una intubación bajo AG. Una práctica útil es aplicar anestesia local en vías respiratorias altas e intentar visualizar la epiglotis y laringe; si estas estructuras son visibles, es muy probable que la intubación pueda hacerse bajo AG. Si éste no fuera el caso, se debe intubar con el paciente despierto. En intubaciones bajo AG es útil tener disponibles dos pares de manos expertas.

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