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En
las primeras fases del periodo de ventilación a presión
positiva con isoflurano, se induce la relajación mediante
un relajante muscular no des-polarizante.
En la actualidad la toracoscopia se emplea para el diagnóstico
de los derrames pleurales, biopsias pulmonares y valoración
preoperatoria de las lesiones malignas primarias del pulmón
y de la pleura.
La anestesia se mantiene con isoflurano y con opiáceos.
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Teniendo
en cuenta que los anestésicos generales reducen de forma importante
la respuesta ventilatoria al anhidrido carbónico (en grado mucho
mayor en los pacientes con alteraciones ventilatorias mecánicas
que en los pacientes normales), no se permite que respiren espontáneamente
hasta el final del procedimiento; se han observado grados alarmantes
de hipercapnia cuando se permitió que el paciente respirara espontáneamente
en circunstancias similares.
En las primeras fases del periodo de ventilación
a presión positiva con isoflurano, se induce la relajación mediante
un relajante muscular no despolarizante. La aparición de una relajación
completa se valora mediante un monitor del bloqueo neuromuscular.
Durante el periodo de profundización de la anestesia con isoflurano
y de instauración de la relajación, la presión arterial se controla
mediante la infusión de aproximadamente 10 ml/kg de cristaloides
y, si es necesario, de pequeñas dosis de agentes vasopresores.
Cuando el anestesiólogo juzga que el paciente
está adecuadamente anestesiado (estadio quirúrgico) mediante la
valoración de los cambios en la presión arterial, la frecuencia
cardiaca y los signos oculares (los ojos deben estar centrados,
con la mirada conjugada, fijos, quietos, sin lágrimas y con midriasis)
y cuando se ha realizado una relajación muscular en la forma descrita,
se procederá a la administración intravenosa de 1 mg/kg de lidocaína,
se practicará la laringoscopia, se pulverizará el árbol traqueobronquial
mediante un anestésico tópico laringotraqueobronquial y se intubará
la tráquea del paciente con un tubo de doble luz. La lidocaína intravenosa
e intratráqueal debe disminuir la respuesta cardiovascular y de
las vías aéreas a la intubación endotráqueal. Acto seguido se procede
a la ventilación del paciente y la administración de dosis de mantenimiento
de isoflurano, opiáceos y relajantes musculares. El mantenimiento
de la relajación muscular disminuye las necesidades de isoflurano
y posiblemente, permite también un despertar más rápido de la anestesia.
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
La anestesia se mantiene con isoflurano (aproximadamente, a una
concentración de 0.5-1.0 CAM) y con opiáceos. El isoflurano se utiliza
sobre todo si existen expectativas razonables de que podrá extubarse
al paciente dentro de las dos horas posteriores al término e la
operación. En cambio, los opiáceos (fentanil) se emplean si se juzga
que el paciente
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no
podrá ser extubado en el periodo postoperatorio inmediato y que
requerirá durante bastante tiempo la ventilación postoperatoria.
Los relajantes se administran a pequeñas dosis para mantener el
bloqueo neuromuscular (lo cual se valora mediante un monitor del
bloqueo) cerca de un nivel de relajación de 90%. Si existen posibilidades
razonables de que pueda extubarse al paciente antes de una hora
del término de la operación, se le colocará en decúbito supino,
se cambiará el tubo de doble luz por otro de una sola luz, se revertirá
la relajación muscular y se permitirá la aparición de una respiración
espontánea. Mientras el paciente respira espontáneamente, el fentanil
se administra a dosis crecientes muy pequeñas (0.3 mg/kg).
El objetivo de la administración de fentanil
es conseguir que, una vez finalizada la operación, el paciente respire
con profundidad, y con una frecuencia relativamente lenta (más o
menos de 10 a 12 min). La existencia de un nivel moderado de opiáceos
permite que el paciente pueda ser trasladado a la sala de recuperación
para efectuar allí una ventilación mecánica de breve duración (si
es necesario), y poder así realizar el destete y la extubación de
modo relativamente suave.
ANESTESIA PARA CIRUGÍA TORACOSCÓPICA
La toracoscopia es un procedimiento que Jacobaeus introdujo en 1910
para el diagnóstico y tratamiento de los derrames pleurales secundarios
a tuberculosis. En la actualidad la toracoscopia se emplea para
el diagnóstico de los derrames pleurales, biopsias pulmonares y
valoración preoperatoria de las lesiones malignas primarias del
pulmón y de la pleura. Otras indicaciones incluyen resecciones esofágicas,
ligadura del conducto arterial persistente así como en la identificación
del origen de una fístula broncopleural.
En tiempos más recientes también se usa para
maniobras terapéuticas, como para remoción de cuerpos extraños intratorácicos
del tipo de los trozos de catéter y gasas quirúrgicas. Otros usos
terapéuticos de la toracoscopia incluyen pleurodesis química para
neumotórax recurrente y tratamiento de empiemas. La toracoscopia
también se utiliza para valorar el grado de traumatismo y algunas
veces para controlar vasos hemorrágicos. Jones y colaboradores publicaron
que la toracoscopia de emergencia evitó una toracotomía innecesaria
en 16 de 36 pacientes (44%) de traumatismo torácico.
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