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La
mayoría de los pacientes sometidos a toracoscopia tiene función
cardio-pulmonar muy pobre y por lo tanto no tolera ninguna medicación
preanetesica.
Después de la toracoscopia los tubos de doble luz se deben
cambiar en la sala de operaciones por uno de luz simple y buen tamaño.
Después de la toracotomía, el tratamiento del dolor
es importante no sólo para asegurar el bienestar del paciente,
sino también para reducir las posibles complica-ciones pulmonares
y permitir que pueda respirar
normalmente.
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Atención
anestésica
La mayoría de los pacientes sometidos a toracoscopia tiene función
cardiopulmonar muy pobre y por lo tanto no tolera ninguna medicación
preanetesica. Usualmente una sesión informativa del anestesiólogo
con el paciente sirve para aliviar mucho la ansiedad. Una vez que
el paciente llega a la sala de operaciones se instalan bajo anestesia
local todos los procedimientos invasivos; durante este periodo puede
usarse sedación ligera, según la tolerancia de la persona.
Después de una oxigenación adecuada se induce
la anestesia con dosis altas de narcóticos (fentanil/sufentanil),
ya que estos agentes proporcionan una estabilidad hemodinámica muy
buena. La relajación muscular se logra con vecuronio y halogenados
en dosis bajas.
La toracoscopia requiere la ventilación de un
solo pulmón, mientras el otro está colapsado; ello se logra fácilmente
con tubos endotráqueales de doble luz tipo Robert-Shaw. Se prefieren
los tubos para lado izquierdo, independientemente de que la operación
sea izquierda o derecha, ya que el tubo izquierdo es más fácil de
colocar; el tubo derecho es difícil de instalar debido a que el
origen del bronquio del lóbulo superior derecho está muy cerca de
la carina. Si el orificio distal del tubo derecho no se coloca en
el origen del bronquio del lóbulo superior derecho la ventilación
puede alterarse, lo cual ocasiona atelectasia e hipoxemia.
La colocación del tubo de doble luz se confirma
con lo siguiente:
- Movimiento del tórax.
- Presencia de humedad en el tubo.
- Auscultación.
- Broncoscopia de fibra óptica (este método es el mejor).
Ventilación de un pulmón
La ventilación de un pulmón es obligatoria para lograr un campo
quirúrgico inmóvil durante la toracoscopia. A veces se necesitan
periodos de 120 a 180 min para algunos procedimientos terapéuticos.
Cuando se inicia la ventilación de un pulmón se debe mantener el
volumen corriente a 10 cc/kg y ajustar la frecuencia respiratoria
para lograr una PaCO2 de 40 mm Hg con vigilancia
constante, mediciones frecuentes de gases en sangre y vigilancia
del estado cardiovascular. Dos de los problemas más frecuentes son
la hipoxemia y la fuga de aire.
Hipoxemia. Cuando la PaO2
está por abajo de 70 mm Hg se considera el diagnóstico de hipoxemia
y ello
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requiere un tratamiento
agresivo.
- Verificar la posición del tubo endotráqueal.
- Valorar el estado hemodinámico.
- Aumentar la FiO2.
- Presión positiva continua en la vía respiratoria al pulmón
que se está operando.
- Presión positiva al final de la espiración (10 cm H2O)
al pulmón contralateral.
- Ventilación intermitente.
- Si no mejora, ventilar los dos pulmones.
Fuga de aire. Después de una toracoscopia
es común que se produzca fuga de aire; cuando la fuga es importante
se puede requerir corrección quirúrgica.
Para corregir la fuga de aire los ventiladores
de volumen no son muy efectivos y se prefiere usar uno de control
por presión como el Siemens-Servo 900-C.
Posoperatorio inmediato
Después de la toracoscopia los tubos de doble luz se deben cambiar
en la sala de operaciones por uno de luz simple y buen tamaño; se
ventilan los dos pulmones con ventilador de control por presión
con un volumen minuto adecuado. No se debe usar presión positiva
al final de la espiración ya que ello puede aumentar la fuga de
aire.
TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
Después de la toracotomía, el tratamiento del dolor es importante
no sólo para asegurar el bienestar del paciente, sino también para
reducir las posibles complicaciones pulmonares y permitir que pueda
respirar normalmente (sin espiración activa y/o respiración limitada
por el dolor), con profundidad (para que pueda toser) y para que
sea capaz de caminar. Una respiración normal y profunda pone en
tensión la herida quirúrgica, causando dolor. Después de la operación,
los pacientes suelen intentar evitar la tensión en la incisión quirúrgica.
Para ello, contraen los músculos espiratorios (respiración contenida
o limitada), con lo que limitan el grado de tensión en la herida
durante la inspiración; después espiran activamente disminuyendo
así con rapidez cualquier posible tensión ocurrida durante la inspiración.
Si el paciente no inspira con profundidad antes de realizar una
espiración forzada, la tos es ineficaz. La respiración contenida,
la espiración activa y la incapacidad para toser favorecen en conjunto
la retención de las secreciones, el cierre de las vías respiratorias
y la aparición de atelectasias.
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