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Los
autores recomendaron no utilizar la analgesia regional interpleural
en el tratamiento del dolor de los pacientes sometidos a toracotomía.
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Anestesia regional interpleural
Recientemente se ha introducido la analgesia regional interpleural
en el tratamiento del dolor causado por diversos procesos, como
las fracturas costales, la pancreatitis y el dolor postoperatorio
en casos de mastectomía, colecistectomía y operaciones renales.
Esta técnica se ha valorado también en los pacientes sometidos a
intervenciones torácicas.
La analgesia regional interpleural consiste en
la introducción percutánea de un catéter (por lo general, un catéter
epidural) en el interior de la caja torácica, entre la pleura visceral
y la parietal. Dado que el extremo del catéter se localiza entre
las dos capas pleurales, lugar donde se deposita un anestésico local,
el término más apropiado para designar esta técnica es el de analgesia
regional “interpleural” y no “intrapleural”.
El anestésico estudiado con mayor frecuencia
ha sido la bupivacaína, a concentraciones del orden de 0.25-0.5%
y, por lo general con adición de adrenalina. Al parecer la analgesia
es el resultado de los siguientes mecanismos: a) la difusión del
anestésico local a través de la pleura parietal y los músculos intercostales
más internos, hasta alcanzar los nervios intercostales y producir
a este nivel un bloqueo; b) el bloqueo de la cadena simpática intratorácica,
y c) la acción directa del anestésico local sobre las terminaciones
nerviosas intrapleurales.
En los pacientes sometidos a cirugía torácica,
por lo general el catéter se coloca en el curso de la intervención
en el espacio intercostal situado por debajo
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al
correspondiente al nivel de la incisión quirúrgica. Una alternativa
menos frecuente consiste en utilizar el tubo de drenaje torácico
para inyectar el anestésico local. En un estudio se siguió el curso
postoperatorio de 14 pacientes adultos durante siete días. Estos
pacientes recibieron 20 ml de bupivacaína al 0.25 ó 0.5%, junto
con adrenalina, hasta cuatro veces al día. En once pacientes con
incisión quirúrgica posterior o lateral se consiguió una analgesia
moderada o excelente; en cambio, no se obtuvo analgesia en tres
pacientes con incisiones quirúrgicas anteriores. En un segundo estudio
se colocaron catéteres intraoperatoriamente a 14 pacientes adultos,
se les administró un bolo de 15-20 ml de bupivacaína al 0.5% y,
después, se practicó una perfusión continua de bupivacaína al 0.25%
a un ritmo de 5-10 ml/h. La perfusión se continuó hasta más de 45
horas después de la operación. Según dicho estudio, ninguno de los
14 pacientes consiguió una analgesia satisfactoria ni con la inyección
en bolo ni con la posterior perfusión del anestésico; por el contrario,
fue necesario en todos ellos administrar un tratamiento suplementario
con opiáceos y, en dos de ellos, también un bloqueo nervioso intercostal
convencional. Además, en varios pacientes se alcanzaron niveles
plasmáticos de bupivacaína potencialmente tóxicos y en uno de ellos
el catéter se rompió dentro del tórax al intentar sacarlo. Por consiguiente,
los autores recomendaron no utilizar la analgesia regional interpleural
en el tratamiento del dolor de los pacientes sometidos a toracotomía.
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La
cirugía cardíaca con apoyo de circulación
extracorpórea conlleva un manejo anestésico especial.
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La
cirugía cardíaca con apoyo de circulación extracorpórea
(CEC) conlleva un manejo anestésico especial, lo cual implica
al anestesiólogo el conocimiento de la fisiología cardiovascular,
así como la farmacología de las diferentes drogas tanto
anestésicas como cardiotónicas o vasoactivas; de igual
forma la etiopatogenia y fisiopatología de las lesiones cardíacas
a corregir así como la aplicación de las diferentes
técnicas |
de
aplicación de la CEC.
MANEJO PREOPERATORIO
La evaluación cardiovascular está enfocada a definir
las lesiones cardiovasculares y alteraciones tanto anatómicas
como funcionales del corazón y su repercusión en otros
aparatos y sistemas.
Existen diferentes clasificaciones dependiendo
del estado físico del paciente que lo llevan a una buena
o mala función ventricular.
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