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Uno
de los factores más importantes durante la valoración
preoperatoria del paciente con patología cardíaca
son las drogas usadas para el control de su enfermedad.
El monitoreo hemodinámico del paciente que va a ser sometido
a cirugía y anestesia es un recurso indispensable, ya que
la mayoría de estos pacientes conllevan un riesgo de alteración
fisiológica tanto en el transoperatorio como en el
postoperatorio.
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En
resumen, los predictores preoperatorios de morbilidad cardíaca que
han sido identificados son: infarto del miocardio reciente, presencia
de insuficiencia cardíaca congestiva, y cirugía vascular mayor de
la aorta. Los otros como angina de pecho, hipertensión y diabetes
son más controversiales, pero se deben de considerar por las alteraciones
que éstas producen en los órganos de choque (cerebro, corazón, riñón).
Uno de los factores más importantes durante la
valoración preoperatoria del paciente con patología cardíaca son
las drogas usadas para el control de su enfermedad, siendo más frecuentemente
usadas los antiarrítmicos, digitálicos, betabloqueadores, bloqueadores
del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y nitratos o nitritos.
Todas estas drogas deben continuarse hasta el
día de la cirugía, teniendo ciertas consideraciones:
- Las interacciones adversas de estas drogas y los anestésicos
son raras, ya que ellos pueden mantener la estabilidad hemodinámica
durante los periodos de estrés quirúrgico.
- Los betabloqueadores de acción prolongada como el nadolol
pueden causar depresión miocárdica severa después de la CEC
y pueden requerir su antagonismo con drogas inotrópicas como
la isoprenalina.
- Los IECA pueden ser asociados a vasodilatación e hipotensión
durante el recalentamiento y la separación de la circulación
extracorpórea.
La digoxina es una droga usada frecuentemente
en la insuficiencia cardíaca congestiva, la mayoría de las ocasiones
para suprimir la respuesta ventricular secundaria a fibrilación
auricular. Sin embargo, esta droga debe continuarse hasta el día
de la cirugía y valorada después de la CEC, ya que existen factores
que pueden precipitar su intoxicación como es la hipokalemia y que
concomitantemente reciban terapia que aumentan la concentración
plasmática de digoxina (nifedipina, verapamil, amiodarona).
Premedicación
La premedicación de estos pacientes debe incluir la visita preoperatoria,
y las drogas elegidas durante esta visita deben estar enfocadas
a disminuir la respuesta el estrés psicológico asociado a estos
procedimientos anestésicos quirúrgicos, donde las drogas elegidas
conserven la estabilidad hemodinámica. Existen una gran variedad
de regímenes donde la droga administrada debe condicionarse a la
edad del paciente, estado cardiopulmonar y renal previo. Los pacientes
para revascularización miocárdica deben
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de recibir medicación
“pesada” para prevenir hpertensión, taquicardia y/o vasoespasmo
coronario, ya que estos últimos pueden agravar la insuficiencia
coronaria al alterar la oferta y demanda de oxígeno miocárdico;
a diferencia del paciente con patología valvular que debe recibir
drogas que no modifiquen el sistema cardiopulmonar (evitar depresión
respiratoria).
En la mayoría de las veces la premedicación consta
de una combinación de un analgésico con un hipnótico (diacepam 50-100
µg/kg de peso o lorazepam 50-70 µg/kg y/o sulfato de morfina 100-150
µg/kg o meperidina 1 mg/kg de peso; todas estas drogas deben aplicarse
30-45 minutos antes del acto anestésico); la hioscina y el diacepam
deben ser usados con precaución en el paciente anciano (mayor de
70 años), asociándose estos con confusión, irritabilidad o sedación
prolongada, ésta última asociada a hipoxia e hipercapnia.
El uso de alfa 2 agonistas como la clonidina
o dexmetomidina reducen la concentración alveolar mínima de los
anestésicos inhalados, así como la necesidad de grandes dosis de
analgésicos mayores (opiáceos), reduciendo la hemodinamia secundaria
al estímulo simpático (presión arterial y frecuencia cardíaca),
siendo más efectivo en pacientes con antecedentes de hipertensión
arterial sistémica. Actualmente es bien aceptado en anestesia y
cirugía cardiovascular.
MONITORIZACIÓN
El monitoreo hemodinámico del paciente que va a ser sometido a cirugía
y anestesia es un recurso indispensable, ya que la mayoría de estos
pacientes conllevan un riesgo de alteración fisiológica tanto en
el transoperatorio como en el postoperatorio. Aunque existe controversia
en cuanto a la aplicación de las diferentes formas de monitoreo,
se considera que la mayoría de las ocasiones ésta será determinada
por la patología del paciente, así como su estado físico valorado
por las escalas de riesgo tanto anestésicos como quirúrgicos a efectuarse.
La monitorización hemodinámica del cardiópata
que va a ser llevado a cirugía bajo anestesia debe de incluir:
- Electrocardiograma (osciloscopio D11-V5).
- Presión arterial (no invasiva, invasiva).
- Saturación arterial de oxígeno (SaO2).
- Capnografía.
- Presión venosa central (PVC).
- Gasto cardíaco (GC).
- Función miocárdica.
- Función pulmonar.
- Función cerebral.
- Temperatura.
- Función renal.
- Ecocardiografía transtorácica y/o transesofágica.
Deben considerarse otros monitores en situaciones especiales.
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