La profundidad anestésica debe ser lo suficiente para suprimir la respuesta neuroendocrina a la estimulación quirúrgica sin alterar la hemodinamia; el cambio de drogas está influenciado además por la duración del procedimiento, tiempo planeado de extubación, dificultad anticipada para intubación o extubación, y la presencia de enfermedades concomitantes (cerebro, hígado, riñón, etc.) tomándose en consideración los momentos críticos como son la laringoscopía, incisión de piel, esternotomía y manipulación aórtica.

Agentes inductores

En pacientes con función ventricular normal, se pueden usar benzodiacepinas, etomidato e inclusive barbitúricos como agentes solos o en combinación con opiáceos o anestésicos inhalados. Debe tenerse cuidado cuando se administran en presencia de disfunción ventricular ya que pueden precipitar un estado de choque (Cuadro 5).

Opioides

Desde la introducción de grandes dosis de morfina en cirugía cardíaca estos han tenido gran auge sobre todo los sintéticos, aunque la superioridad de un opioide sobre otro no ha sido demostrada en cirugía vascular o de coronarios. El uso de opioides quita el efecto depresor miocárdico comparado a otros inductores ya que provee estabilidad hemodinámica a dosis usadas clínicamente (fentanyl 50-100 µg/kg, sufentanyl 10-20 µg/kg); sin embargo a estas dosis no previenen en forma constante la respuesta hipertensiva durante la

cirugía, esto relacionado parcialmente a la función ventricular. La administración simultánea de una benzodiacepina o bajas concentraciones de agentes inhalados pueden proveer amnesia satisfactoria.
    El uso concomitante de opioides y benzodiacepinas puede inducir hipotensión secundaria a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas y a disminución en la secreción de catecolaminas adrenomedulares, esto siendo más marcado en el paciente anciano e hipovolémico con función ventricular deprimida. Los opioides tipo fentanyl son vagotónicos, lo que quita el mecanismo compensador de taquicardia en respuesta a una disminución de la resistencia vascular sistémica. El pancuronio con su propiedad vagolítica puede prevenir la excesiva bradicardia, que algunas veces se observa en pacientes que toman betabloqueadores. Contrariamente, el uso de vecuronium o atracurium puede magnificar este problema de bradicardia. La hipotensión observada con la morfina al liberar histamina, está resuelto con los opioides sintéticos, aunque el tórax rígido puede observarse con estos últimos pudiendo comprometer la ventilación, siendo más frecuente con la administración rápida y en pequeñas dosis, por lo que es conveniente administrar pequeñas dosis de un relajante no despolarizante antes de administrar opioides (Cuadro 6).
    El uso de altas dosis de opioides prolonga el tiempo de emergencia y de extubación en contraste con anestésicos volátiles o con infusión de drogas anestésicas intravenosas.