PAC
ANESTESIA-1 C1
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A
través del uso de un oxigenador en el circuito extracorpóreo, la
hemoglobina desaturada (venosa) es oxigenada y dispersada dentro
de la circulación. El oxígeno dentro de la hemoglobina difunde a
través del gradiente del plasma y de pared y finalmente a través
de la membrana celular y dentro de ella. Cuando la tensión de oxígeno
del eritrocito empieza a ser mayor de 100mm Hg y el de la mitocondria
de 1-2 mm Hg, mantiene un gradiente que facilita la transferencia
del oxígeno a nivel celular. La oxigenación es influenciada no sólo
por la oferta y demanda de la célula, sino también por la habilidad
de la célula de extraer y utilizar oxígeno entregado.
Existen dos formas básicas de oxigenación en la CEC. Un oxigenador con interfase de gas directo, en el cual el oxígeno es burbujeado directamente a través de la sangre para transferir oxígeno y remover dióxido de carbono; sin embargo, antes de entrar a la cánula arterial, la mezcla es desburbujeada y filtrada. Con este tipo de oxigenador, la oxigenación depende del equilibrio del flujo de gas y flujo sanguíneo; también se asocia a traumatismo sanguíneo (destrucción plaquetaria), embolismo gaseoso y su uso ideal se limita a menos de seis horas. El otro tipo de oxigenador requiere una membrana porosa que separa la sangre circulante de la mezcla de oxígeno y dióxido de carbono, pudiéndose usar por días con menos traumatismo sanguíneo. El flujo de cebado del oxigenador a través de los tejidos está en función del tono vascular arteriolar aferente y logra ser directamente influido por agentes vasoactivos, cambios hormonales, temperatura tisular local y actividad metabólica. La vasoconstricción sistémica llega a alterar el flujo de la perfusión hipotérmica a través de la microcirculación. La oxigenación celular también es influida por factores que afectan la curva de disociación de la hemoglobina como son: PaCO2, pH intracelular, temperatura, y 2,3 difosfoglicerato (2,3 DFG); a su vez estos factores están influidos por la viscosidad sanguínea, presión osmótica coloidal, activación del complemento y liberación de radicales de oxígeno libres; dichas alteraciones son encontradas durante la CEC y pueden afectar la entrega de oxígeno sobre un gran rango de valores de PO2. La curva de disociación de la oxihemoglobina relaciona el contenido de oxígeno a la presión parcial de oxígeno en la sangre. En la representación sigmoidal de la curva la hemoglobina permanece altamente saturada con 100 mm Hg de PO2 y libera grandes cantidades de oxígeno con una pequeña caída en la PO2. La hipotermia disminuye la |
disponibilidad
de oxígeno por aumento de la afinidad del oxígeno hacia la hemoglobina
(desviación de la
curva hacia la izquierda); sin embargo, en el recalentamiento la
relación se invierte y, por ende, aumenta la disponibilidad de oxígeno.
Un aumento en la tensión de CO2 y disminución del 2,3
DFG desvía la curva hacia la derecha, disminuyendo la afinidad de
la hemoglobina por el oxígeno y de esta manera aumenta la disponibilidad
del oxígeno para transferirse a la célula. Algunos estudios demuestran
que la falta de 2,3 DFG disminuye la función cardíaca, y que un
aumento de éste la mejora. La adecuada oxigenación en CEC debe ser
bien vigilada, ya sea por gases arteriales seriados o con sistemas
oximétricos intercalados en línea en el circuito de la CEC.
Fisiología de la perfusión Algunas comunicaciones señalan que los flujos durante la circulación extracorpórea deben ser aproximados a los del adulto en reposo (60 ml/kg/min ó 2.4 l/min/m2), aunque con la introducción de técnicas como hipotermia, pinzamiento de aorta, y cardioplegias de diferentes tipos (cristaloide, sanguínea, o ambas, y fría, caliente o ambas) ha disminuido la necesidad de flujos altos y por lo tanto menos traumatismo celular sanguíneo, mejor exposición quirúrgica y disminución del flujo colateral no coronario lográndose una mejor protección miocárdica; así mismo, la presión sanguínea arterial alta aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y desconexión de los circuitos de la CEC. Existen estudios que demuestran que al usar flujos bajos en CEC es necesario mantener éstos en 1-1.2 l/min/m2 para una adecuada entrega de oxígeno apoyándose con hipotermia y hemodilución. El contenido de oxígeno venoso mixto (PVO2) es importante, ya que cifras de 30 mm Hg o mayores conllevan una convalecencia satisfactoria. Sin embargo, debe tomarse en consideración que valores altos de contenido de oxígeno venoso mixto representa gasto cardíaco elevado, o hipoperfusión con cortos circuitos microvasculares. De igual manera, existe una relación estrecha entre el contenido venoso de oxígeno mixto y ácidosis láctica (PVO2 menor de 30-35 mm Hg) dependientes del tiempo. Hipotermia En 1950 se demostró una tolerancia mayor al cese del flujo en animales hipotérmicos que en normotérmicos; tal vez esto llevó al primer uso de hipotermia en cirugía cardíaca. |
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La
hipotermia disminuye la disponibilidad de oxígeno por aumento
de la afinidad del oxígeno hacia la hemoglobina. Existen dos formas básicas de oxigenación en la CEC. |
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