Se consideran indicaciones las siguientes: insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción ventricular con baja fracción de expulsión, infarto reciente, angina inestable, valvulopatía grave y disfunción renal.⁶ Los procedimientos quirúrgicos para la enfermedad vascular periférica pueden realizarse de manera electiva o de urgencia; los procedimientos electivos alivian isquemia crónica de miembros inferiores, mientras que los procedimientos de urgencia obedecen a isquemia aguda que puede ser secundaria a embolias, agravamiento de enfermedad crónica o traumatismo y ponen en peligro la viabilidad de la extremidad o la vida misma.

ISQUEMIA AGUDA

Generalidades

El cese súbito de la circulación en las extremidades puede deberse a embolias, trombosis, traumatismos, vasoespasmo intenso y iatrogenia; los émbolos pueden formarse en aurícula y ventrículo izquierdos, válvulas cardíacas (mitral o aórtica) nativas o protésicas, endocarditis bacteriana, mixomas o bien por ulceración de placas ateromatosas en la circulación central, por ejemplo un aneurisma de la aorta.
    Los sitios donde se alojan preferentemente los émbolos son aquellos en que hay disminución de la velocidad de flujo sanguíneo, esto es, en la bifurcación de vasos, donde hay placas ateromatosas localizadas, o en sitios de sutura. En orden de frecuencia las localizaciones son: bifurcación de la arteria femoral común y arterias iliaca y poplitea. El cuadro clínico es característico y se conoce como el de las cinco P; Dolor (Pain), Parestesia, Palidez, Pulso ausente y Parálisis.⁷ La oclusión arterial aguda es una urgencia quirúrgica, ya que después de un lapso de 4-6 horas hay lesión irreversible del tejido muscular; la presencia de circulación colateral puede ampliar este margen de seguridad; la lesión isquémica del músculo produce: edema, mioglobinuria, rabdomiolisis, hiperpotasemia y azoemia,⁸ además de la formación de ácido láctico y otros metabolitos vasoactivos derivados del metabolismo anaerobio que son lavados durante la reperfusión y devueltos a la circulación central, lo que provoca vasodilatación y graves trastornos metabólicos, según la intensidad del daño y la duración de la isquemia muscular.

Manejo anestésico

Son variadas las opciones de técnicas anestésicas, ya que

una embolectomía femoral simple, se puede tratar con anestesia local administrada por el cirujano, acompañada de sedación parenteral (provista por el anestesiólogo), con opioides, benzodiacepinas o ambos. Pero no siempre el problema puede resolverse con una simple embolectomía, por lo que el anestesiólogo debe estar preparado con técnicas regionales o generales para la realización de procedimientos más extensos. Una de las modalidades terapéuticas es la administración de heparina en cuanto se diagnostica la presencia de trombos para lograr una anticoagulación total y evitar su mayor formación o bien instituir una terapia trombolítica. Ambas instancias son una contraindicación formal para el uso de técnicas de bloqueo espinal o peridural. En casos de isquemia profunda se recomienda fuertemente monitoreo invasivo para detectar oportunamente los cambios producidos por la reperfusión, sobre todo en volumen intravascular, electrólitos, gasto urinario y, de especial relevancia, en el estado acidobásico. Siempre hay que considerar la vigilancia postoperatoria en una unidad de terapia intensiva, porque los cambios metabólicos posteriores a la reperfusión no se presentan de forma inmediata, así como para detección postoperatoria de isquemia miocárdica.

ISQUEMIA CRÓNICA

Generalidades

La principal causa de isquemia crónica es la enfermedad aterosclerótica oclusiva, la cual puede cursar durante años con poca sintomatología o ninguna; luego el paciente empieza a presentar claudicación que primero es de grandes esfuerzos, y que se presenta cuando la demanda excede el suministro fijo de flujo sanguíneo, al progresar la enfermedad aparecen síntomas de isquemia en reposo, o bien cambios isquémicos en la piel como úlceras, infecciones cutáneas, osteomielitis o sepsis. Existen dos modalidades terapéuticas; 1) la angioplastía transluminal percutánea con colocación de stent y 2) la colocación quirúrgica de injertos vasculares para sortear las obstrucciones.
    La angioplastía es una técnica de radiología intervencionista que se realiza por punción bajo anestesia local, aunque a veces el anestesiólogo es llamado a la sala de hemodinamia para proveer bienestar al paciente durante el procedimiento, lo cual se logra con analgésicos, narcóticos o agentes hipnóticos.