Cortocircuito pulmonar

Hay que tener en mente que en la posición lateral 40% del gasto cardíaco perfunde el pulmón de arriba y 60% perfunde el pulmón de abajo. El grado de cortocircuito depende de la vasoconstricción pulmonar hipóxica (V.P.H.), que es un reflejo protector por medio del cual la vasoconstricción envía el flujo de sangre lejos de la parte hipóxica del pulmón, hacia el pulmón ventilado para disminuir la mezcla venosa.
    Típicamente sin inhibir la vasoconstricción pulmonar hipóxica el cortocircuito a través del pulmón no dependiente (arriba) es aproximadamente 23%.

Elección del fármaco y técnicas anestésica

La elección del fármaco y de la técnica anestésica en la gran mayoría de los casos de cirugía de tórax se basa en la valoración preoperatoria de la función cardiopulmonar.
    Por ejemplo: los anestésicos halogenados pueden prevenir o disminuir el broncoespasmo, pero al mismo tiempo pueden disminuir la contractilidad miocárdica, mientras que los narcóticos la pueden preservar pero puede prevenir el broncoespasmo. Los anestésicos halogenados son los más potentes fármacos anestésicos broncodilatadores usados en la actualidad y deben ser considerados de elección en pacientes con vía aérea reactiva.
     El isoflurano es la mejor elección por cuatro razones:

Primero:	el isoflurano tiene un umbral alto arrtimogénico (en contra del halotano que sensibiliza al miocardio a las catecolaminas y se asocia a arritmias ventriculares).
Segundo:	el isoflurano no se metaboliza tanto como el halotano.
Tercero:	mejor estabilidad hemodinámica.
Cuarto:	el isoflurano es eficaz para tratar el broncoespasmo no severo.

    La lidocaína administrada inmediatamente antes de la intubación (1-2 mg/kg iv) es un fármaco muy útil en la prevención de la broncoconstricción refleja y el laringoespasmo provocado por la instrumentación de la vía aérea y la infusión de lidocaína 1-3 mg/kg hora puede ser útil para disminuir la reactividad de la vía aérea.
    La lidocaína intravenosa también disminuye significativamente la incidencia de laringoespasmo que se define como el aumento de la presión intraglótica de 45±15 mm Hg por 61±19 seg.
    La neostigmina, fisostigmina y pridostigmina son inhibidores de la colinesterasa que pueden producir un aumento en la resistencia de la vía aérea.

INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA

Se preoxigena al paciente haciendo que respire espontáneamente oxígeno al 100% mediante una mascarilla conectada a un circuito anestésico circular. Se administra luego fentanil por vía intravenosa hasta conseguir una frecuencia respiratoria de aproximadamente 8-10 min. Por lo general, ello se corresponde con una dosis de 3-10 mg/kg que suele administrarse en un plazo de varios minutos. Cuando la frecuencia respiratoria es relativamente lenta y comienza a desaparecer la capacidad del paciente para responder a las órdenes del anestesiólogo, se administra una pequeña dosis de tiopental sódico (2-3 mg/kg) o de ketamina (1.0-2.0 mg/kg), para conseguir de este modo la inconsciencia y, por lo tanto, también la apnea. Se establece entonces el control de las vías respiratorias y se inicia la ventilación administrando con mascarilla oxígeno a presión positiva intermitente. Con el paciente ventilado a presión positiva, se suministran luego concentraciones de isoflurano del 0.5 al 2.5%. Inicialmente se utiliza la concentración de isoflurano más alta durante un corto periodo (hiperpresión, 1-2 min); después, a medida que el paciente demuestra signos de aumento de la profundidad de la anestesia, se va disminuyendo la concentración inspiradora de isoflurano.