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La
succinilcolina precedida de un relajante no depolarizante ofrece
condiciones óptimas para la
intubación
endotraqueal siempre y cuando se haga un índice predictivo
de fácil intubación.
Una buena
anestesia local para cirugía de ojo requiere de 10 ml de
anestésico local.
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Se
han indicado otros relajantes como el vecuronio y atracurio que
son de acción corta. Tienen menores efectos cardiovasculares que
el pancuronio, sin embargo en dosis equipotentes tienen un inicio
de acción similar a este último.
La succinilcolina precedida de un relajante no
depolarizante ofrece condiciones óptimas para la intubación endotraqueal
siempre y cuando se haga un índice predictivo de fácil intubación.
La succinilcolina causa únicamente mínimos incrementos en la presión
intraocular por arriba de sus basales. Recientemente el rocuronio
de acción rápida puede ser de elección en el manejo anestésico de
heridas penetrantes de ojo.
ANESTESIA LOCAL EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA
Muchos procedimientos oftalmológicos pueden llevarse a cabo bajo
bloqueo retrobulbar. Existen varios factores a considerar como:
- Naturaleza y duración del procedimiento.
- Estado de coagulación.
- Cooperación y habilidad del enfermo para hablar y oír.
- Claustrofobia.
- Ansiedad.
- Confusión.
- Tos crónica o temblores
- Preferencia del paciente y el cirujano.
Breve historia de la anestesia local en oftalmología
En 1884 Koller fue el primero en reportar el uso de cocaína tópica
para cirugía ocular.
En 1884 Knapp descubrió el uso de cocaína retrobulbar.
La toxicidad sistémica limitó el uso de cocaína retrobulbar para
la mayoría de los procedimientos anestésicos.
En 1914 Van Lint popularizó el uso de la procaína
por bloqueo del nervio facial; este procedimiento fue más ampliamente
aceptado.
En 1936 Atkinson describió su técnica de inyección
retrobulbar para cirugía ocular usando procaína. El autor abocó
el uso de punta roma de la aguja para evitar lesionar las estructuras
intraorbitales colocando el anestésico dentro del cono muscular
seguido por masaje ocular.
En 1986 Davis y Mandel describieron la vía peribulbar
desarrollada por Kelman y otros. A partir de este año en una encuesta,
76% de cirujanos llevan a cabo la anestesia retrobulbar con bloqueo
facial y 16% sin bloqueo del facial.
Una buena anestesia local para
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cirugía
de ojo requiere de 10 ml de anestésico local. Aproximadamente de
4-5 ml son colocados en la region retrobulbar en el cono muscular
para inmovilizar el ojo y bloquear el ganglio ciliar. Esta es un
área altamente vascular cerca del sistema nervioso central que debe
ser estrechamente observada por una hemorragia retrobulbar o signos
de toxicidad del sistema nervioso central. El anestésico local puede
difundirse a lo largo de los vasos o la vaina de los nervios y causar
inquietud, pérdida de conciencia, apnea y arritmias cardiacas. Nicoll
y colaboradores presentaron a discusión 16 casos de complicaciones
del sistema nervioso central después de seis mil bloqueos retrobulbares.
Algunos cirujanos usan tanto una mezcla de bupivacaína y lidocaína;
ambas amidas producen un bloqueo intenso de rápido inicio que dura
varias horas. La hialuronidasa añadida al anestésico local ha mostrado
asegurar un consistente bloqueo motor para cirugía ocular.
Últimamente estos procedimientos anestésicos
han sido mejor evaluados mediante la tomografía computarizada donde
se ve exactamente en que lugar queda colocada la punta de la aguja
muy cercana al nervio óptico. Los scans
revelaron también la cercanía de la aguja a la arteria oftálmica
y la vena superior oftálmica. Desde 1980 el bloqueo peribulbar
ha venido a ser popular. Con esta técnica la solución anestésica
no es inyectada dentro del cono muscular sino que es depositada
fuera de él. El inicio es típicamente lento. Recientemente en un
intento para evitar serias complicaciones, los oftalmólogos han
retornado a la técnica que fue popular durante 1900: el uso de agentes
anestésicos tópicos. Los pacientes deben ser seleccionados para
que puedan controlar el movimiento de sus ojos.
Complicaciones
de la anestesia retrobulbar
- Hemorragia.
- Inyección
intravascular (primer signo clínico cefalea intensa).
- Perforación
escleral.
- Oclusión
vascular retinal.
- Compresión
del globo y salida del vítreo.
- Penetración
del nervio óptico o del globo ocular mismo.
- Diplopia
y ptosis.
- Inyección
del sistema nervioso central.
- Parálisis.
- Paro cardiorespiratorio
y muerte
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