Al aumentar la PAM, aumenta el gradiente de presión y en consecuencia
aumenta el edema. Este tipo de edema es característico del TCE,
de las enfermedades inflamatorias, de los tumores cerebrales y de
la encefalopatía hipertensiva.
En el edema citotóxico, el paso del líquido se
da del espacio extracelular al intracelular, por tanto, se caracteriza
por sobrehidratación del tejido cerebral. Este tipo de edema se
presenta por isquemia o hipoxia. La BHE se mantiene intacta debido
a que la alteración se localiza a nivel de la permeabilidad de las
membranas celulares.
El edema intersticial se caracteriza por ruptura
de la BHE entre el LCR y el tejido cerebral, pasando LCR a la sustancia
blanca y al tejido intersticial. El edema intersticial se presenta
cuando hay una hidrocefalia aguda con sobredistensión de los ventrículos.
TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL
Se han empleado varios esquemas terapéuticos en el tratamiento del
edema cerebral; mencionamos a continuación los siguientes:
1. Diuréticos. Se utilizan diuréticos
osmóticos como el manitol y diuréticos de asa como la furosemida.
El más utilizado es el manitol; este agente no atraviesa la BHE
y tiene además como propiedades farmacológicas, aumentar la presión
osmótica intravascular con producción de un flujo de agua libre
del tejido cerebral al espacio intravascular, lo cual disminuye
el volumen del cerebro. El manitol también produce una disminución
de la viscosidad sanguínea con mejoría del transporte de oxígeno
a los tejidos, que se acompaña de vasoconstricción leve refleja
que puede contribuir al descenso de la PIC.
En el pasado se empleaban dosis de manitol de
1 a 2 g/kg, sin embargo, dosis menores de 0.25 a 0.5 g/kg, producen
el mismo beneficio terapéutico con menos efectos adversos y complicaciones.
Se sugiere administrar la dosis correspondiente de manitol en un
tiempo de 15 a 20 minutos con la finalidad de evitar un efecto de
rebote (aumento de la PIC). La furosemida es otro diurético que
inhibe la reabsorción de agua en los túbulos proximal y distal y
en el asa de Henle. Además, la furosemida tiene acciones en el SNC
que incluyen la inhibición de la
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anhidrasa carbónica y disminución de la producción del LCR.
La dosis recomendada de furosemida es de 0.5
a 1 mg/kg en bolo IV. Cuando se combina el manitol y la furosemida,
se obtiene una potenciación del efecto diurético, pero debe tenerse
cuidado pues es más probable que ocurra una alteración hidroelectrolítica.
2. Glucocorticoides. Estos agentes
son ampliamente utilizados. La seguridad y eficacia de la dexametasona
está plenamente demostrada en el control del edema producido por
tumores (edema vasogénico); la dosis establecida es de 0.5 a 1 mg/kg/día
3. Otros métodos Incluyen la hiperventilación,
manteniendo niveles de PaCO2 entre 25 y 30 mmHg, con
lo cual se consigue un máximo de reducción de la PIC. La hiperventilación
es una medida muy útil en las primeras 24 horas, pero después de
48 horas pierde su efectividad. Otra medida complementaria es favorecer
el drenaje venoso cerebral, elevando la cabeza de 15 a 30 grados.
El tiopental y la lidocaína son fármacos muy eficaces en neuroanestesia,
ya que ejercen acciones vasoconstrictoras, disminuyen el volumen
sanguíneo cerebral (VSC) y reducen el consumo de oxígeno cerebral
(protección cerebral).
En casos extremos la reducción del volumen del
LCR puede ser lograda colocando un drenaje externo del LCR (ventriculostomía),
o por medio de una derivación en los casos de hidrocefalia. También
se puede lograr la reducción de la velocidad de producción del LCR,
mediante agentes como la acetazolamida, esteroides, manitol y ouabaína.
Finalmente, si no queda otro recurso la descompresión quirúrgica
está indicada.
En cuanto al monitoreo de la PIC las técnicas
más utilizadas son las que registran la PIC mediante procedimientos
intracraneanos, como la colocación de un catéter ventricular, el
cual se adapta a un transductor calibrado a cero a nivel del orificio
del oído externo. Otra técnica consiste en la colocación de un tornillo,
el cual se adapta a un transductor. El tornillo se coloca en el
hueso frontal alejado 3 cm de la línea media y por delante de la
sutura coronal. Otra forma de acceder a la medición y registro de
la PIC, es mediante la utilización de un monitor extradural, a través
de una pequeña trepanación para instalar un sensor el cual se adapta
a un transductor.
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Se
utilizan diuréticos
osmóticos como el manitol y diuréticos de asa como la
furosemida.
En cuanto al monitoreo de la PIC las técnicas más utilizadas
son las que registran la PIC mediante
procedimientos intracraneanos. |
