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La
estructura básica de la barrera
hemato-encefálica (BHE) está localizada en las células
endoteliales de los capilares encefálicos.
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El mantenimiento adecuado
del volumen vascular circulante, la reposición oportuna de pérdida
de líquidos, el equilibrio de electrólitos y el control de la glucosa
sanguínea, son objetivos importantes durante el pre, trans y postoperatorio
en todos los pacientes quirúrgicos. Por tanto una atención meticulosa
en estos problemas es de particular importancia en neuroanestesia.
En el paciente neuroquirúrgico, la administración de grandes volúmenes
de líquidos puede agravar su estado o conducir a edema cerebral;
la inducción de la diuresis para el control del volumen cerebral
puede causar hipocalemia, y la reposición inadecuada de líquidos
puede producir inestabilidad cardiovascular.
En el presente capítulo, se revisará tanto la
cinética cerebral del agua, sodio, glucosa, albúmina y manitol en
presencia de una barrera hematoencefálica intacta (BHEI), como ante
una barrera hematoencefálica alterada (BHEA), con el propósito de
desarrollar una alternativa en el manejo de líquidos en el paciente
neuroquirúrgico. Finalmente, se comentan algunas de las complicaciones
del tratamiento con líquidos y electrólitos en neuroanestesia.
CINÉTICA CEREBRAL DEL AGUA, SODIO, GLUCOSA,
ALBÚMINA Y MANITOL ANTE UNA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA INTACTA
La estructura básica de la barrera hematoencefálica (BHE) está localizada
en las células endoteliales de los capilares encefálicos. Entre
estas células se ha descrito la existencia de uniones estrechas,
las que generalmente no se encuentran en otras regiones del organismo.
La BHE se comporta como una membrana semipermeable
que presenta una baja permeabilidad a moléculas hidrosolubles e
iones, aunque en ella existen sistemas de transporte activo para
ciertas sustancias, como aminoácidos y la glucosa. El paso de sustancias
a través de la BHE depende de la liposolubilidad de éstas, de la
presencia de un sistema especializado de transporte y del tamaño
molecular de las sustancias.
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El
tamaño de los poros de la BHE es de aproximadamente 0.5 nm.
El cerebro constituye sólo 2% del peso corporal;
sin embargo, recibe cerca de 20% del gasto cardiaco. El flujo sanguíneo
cerebral (FSC) es de 50 ml/100 g de tejido cerebral/min. El 75%
del contenido cerebral es agua. Por tanto, en general se podría
esperar que la concentración del agua, los electrólitos y los fármacos
se equilibrasen rápidamente entre la sangre y el cerebro. Sin embargo,
muchas sustancias entran al tejido cerebral con mucha lentitud y
algunas prácticamente no penetran al sistema nervioso central (SNC).
Bajo ciertas condiciones patológicas, como en el traumatismo craneano,
en la isquemia y en la presencia de tumores cerebrales, la BHE pierde
su integridad y los compuestos que se mantienen normalmente excluidos
del cerebro, pasan rápidamente a su interior. Se desconoce si este
fenómeno es consecuencia del “despegamiento” de las uniones estrechas
o del incremento del transporte vesicular a través de las células
que componen la BHE. En presencia de una BHEI el agua se desplaza
rápidamente a través de ella. El tiempo medio en que alcanza el
equilibrio entre plasmacerebro es de tres minutos (determinado
con óxido de deuterio). Se ha informado que la administración de
agua destilada en gatos normales produce un aumento de la presión
intracraneal (PIC). La administración de solución isotónica de glucosa
al 5% produce también un aumento de la PIC. El agua fluye del espacio
intravascular al intracelular cuando se presenta hipoxia, la cual
aumenta los niveles de lactato y por ende, la osmolaridad celular.
El caso contrario se presenta al aumentar terapéuticamente la osmolaridad
intravascular con el empleo de diuréticos osmóticos. De manera
que tanto la disminución rápida de la uremia como las concentracciones
elevadas de glucosa sanguínea (mayores de 600 mg/100 ml), pueden
causar edema cerebral secundario al movimiento del agua hacia el
cerebro relativamente hiperosmótico; así mismo, la disminución rápida
en la concentración plasmática de sodio, también producirá edema
cerebral.
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