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Para abordar la mayor parte de los aneurismas, se requiere un grado
significativo de relajación cerebral, que se logra mediante hiperventilación,
furosemida, manitol y drenaje del LCR.
Durante el abordaje del aneurisma, habitualmente
se requiere de hipotensión deliberada. Sin embargo, la deshidratación
y la depleción de volumen secundarios a la diuresis, pueden hacer
una respuesta impredecible a los vasodilatadores. Muchos pacientes
requieren de algún reemplazo de volumen, bien sea con albúmina al
5%, lactato de Ringer u otra solución equilibrada de sal. Esto
disminuirá la respuesta excesiva a vasodilatadores y permite un
control más fácil y predecible de la presión arterial.
Después de pinzar el aneurisma, en muchos centros
se emplea la hipertensión leve a moderada que junto con repleción
de volumen disminuye el riesgo de vasoespasmo. Las pérdidas de
líquido se reemplazan con lactato de Ringer, albúmina al 5% o sangre,
aún cuando la pérdida de sangre sea mínima. El reemplazo típico
de líquidos es entre 1.5 a 3 l.
Manejo de líquidos en lesiones de médula espinal (LME)
La lesión de la médula espinal por encima del nivel T6
produce vasodilatación e hipotensión postural, como consecuencia
de la pérdida del tono simpático por debajo de la lesión. Las lesiones
al nivel de T1 a T4 eliminan la inervación
simpática del nodo senoauricular y favorecen el predominio vagal
sobre la frecuencia cardiaca.
Los pacientes con LME e hipotensión arterial
pueden presentar choque hemorrágico como consecuencia de múltiples
traumatismos concurrentes. Sin embargo, la presencia de una frecuencia
cardiaca anormal no es un dato confiable para determinar la causa
de la hipotensión. A pesar de que la taquicardia habitualmente acompaña
al choque hemorrágico, la bradicardia puede corresponder a una causa
neurogénica o ser la consecuencia de una depleción de volumen.
La presión arterial sistólica habitualmente
se estabiliza en valores que oscilan entre los 90 a 100 mm Hg, cifras
que son consideradas adecuadas para la perfusión medular en posición
supina. Sin embargo, la pérdida del tono simpático y de los mecanismos
compensatorios a los cambios posturales, puede reducir la presión
de la perfusión medular (PPM) durante los cambios de posición y
durante los periodos de pérdida sanguínea operatoria.
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La
PPM deberá ser mantenida con una sobrecarga de volumen racional,
utilizando para ello soluciones cristaloides o coloides, o con la
administración de sangre. Para corregir la bradicardia se puede
administrar atropina de 0.4 mg a 1.0 mg I.V.
Debe recordarse que la PPM es la misma que la
presión de perfusión cerebral (PPC), de esta forma tenemos que si
la PPC es igual a la presión arterial media (PAM) menos la presión
intracraneal (PIC), en condiciones normales, la PPC es de 80 mmHg.
Esto puede enunciarse:
PPC = PAM – PIC, entonces la PPM = PAM – PIC
Si la hipotensión persiste a pesar de la administración
razonable de líquidos, el empleo cuidadoso de vasopresores, por
ejemplo dopamina, ayuda a restaurar la pérdida de la vasoconstricción
neurogénica, y normalizará rápidamente la presión sanguínea. Los
pacientes que se encuentran en la fase aguda de la LME, tienen una
capacidad de respuesta limitada a la sobrecarga de volumen. Por
tanto, están predispuestos a desarrollar edema pulmonar. La colocación
de un catéter venoso central o de un catéter en la arteria pulmonar
son esenciales para el monitoreo de la óptima reposición de volumen
antes de la cirugía. El gasto urinario es una guía para la administración
de líquidos, y deberá ser mantenido entre 0.5 a 1.0 ml/kg/h. Las
pérdidas sanguíneas deben ser reemplazadas si el sangrado es superior
a 500 ml.
COMPLICACIONES DE LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS
Y ELECTRÓLITOS
En el paciente neuroquirúrgico, algunas complicaciones de la fluidoterapia
que se presentan pueden llevar al coma postoperatorio o a convulsiones.
Habitualmente estas complicaciones pueden ser evitadas mediante
una monitorización cuidadosa y una rápida y apropiada evaluación
de la reposición de líquidos.
Sobrehidratación
Con el deseo de prevenir la deshidratación, se puede administrar
una cantidad excesiva de líquidos, sobre todo si más de una vena
ha sido canalizada. Las pérdidas nocturnas de líquidos deben ser
inicialmente reemplazadas. Generalmente si el balance de líquidos
excede a un litro, debe sospecharse la existencia de cierto grado
de sobrehidratación. Como consecuencia de esta situación, se puede
producir recuperación prolongada de la conciencia e hiponatremia
dilucional.
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Durante
el abordaje del aneurisma, habitualmente se requiere de hipotensión
deliberada.
En el paciente neuro-quirúrgico, algunas
complicaciones de la fluidoterapia que se presentan pueden llevar
al coma
postoperatorio o a convulsiones. |
