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Deben
evitarse las soluciones glucosadas ya que se ha observado empeoramiento
del pronóstico de los pacientes que la reciben. Al parecer las soluciones
glucosadas favorecen la producción de lactato en las áreas isquémicas.
Por otro lado, también debe evitarse la hipertensión arterial, ya
que al estar frecuentemente perdida la autorregulación del FSC,
se asocia con aumento del FSC y de la PIC; por esto, se acepta que
debe instituirse tratamiento cuando la elevación sea mayor de 30%
de los valores basales, utilizando preferiblemente bloqueadores
betaadrenérgicos (por ejemplo, infusión continua con esmolol), debido
a que el mecanismo más frecuentemente involucrado que causa la hipertensión
es la hiperactividad simpática que se manifiesta por liberación
de catecolaminas, hipertensión severa y arritmias cardiacas.
3. Control de la PIC. En todos los casos
de TCE severo se considera necesario disponer de medios para monitorizar
la PIC con el fin de planear el manejo terapéutico y garantizar
una presión de perfusión cerebral (PPC) adecuada. Una vez que se
descarta la existencia de hipoperfusión cerebral el empleo de hiperventilación
asociado al tratamiento con barbitúricos es una medida apropiada
para el control del aumento de la PIC. Por el contrario, en presencia
de hipoperfusión cerebral y vasoconstricción, la hiperventilación
y los barbitúricos pueden empeorar la función cerebral y en estos
casos, los diuréticos osmóticos como el manitol o bien diuréticos
de asa como la furosemida serían los agentes de elección. En presencia
de hiperemia cerebral y en heridas por proyectil de arma de fuego,
la hiperventilación y el uso de barbitúricos pueden ser de gran
beneficio. Mantener una posición postural adecuada puede colaborar
con un mejor resultado. Así, el mantener la cabeza centrada y elevada
unos 15 a 30° ofrece un beneficio adicional, ya que se facilita
el drenaje venoso cerebral. Prevenir la tos y el pujo durante la
aspiración de secreciones con la utilización de cortos periodos
de tiempo de succión y bolos de lidocaína
(1.5 mg/kg), sedación apropiada del paciente y el uso de relajantes
musculares pueden contribuir a un mejor control de la PIC.
Debe considerarse que el esquema de tratamiento de la PIC elevada
ha fracasado en las siguientes circunstancias: PIC mayor a 25 mm
Hg durante 30 min, PIC mayor de 30 mm Hg durante 15 min, el PIC
mayor de 40 mmHg durante un minuto. Cuando ésto ocurre, no queda
otra alternativa que el
coma barbitúrico como medida desesperada.
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El esquema de tratamiento para el coma barbitúrico se describe en
el capítulo de efectos de los agentes anestésicos sobre la fisiología
cerebral.
4. Prevención de convulsiones. Con este
fin se recomienda el uso de difenilhidantoína en dosis inicial de
15 a 18 mg/kg disuelta en solución salina normal y administrada
lentamente durante 30 minutos mientras se controla la presión arterial.
La profilaxis debe continuarse con 5 mg/kg por día en una dosis
o en forma fraccionada en dos dosis.
MANEJO ANESTÉSICO DEL TCE
Una vez que el paciente ha sido evaluado previamente puede ser necesario
practicar alguna intervención quirúrgica, con frecuencia para resecar
una lesión que ocupa espacio; la más común es el hematoma (epidural,
subdural o intracerebral), que ocurre como resultado del TCE. Los
hematomas se presentan con más frecuencia en adultos que en niños
después de un TCE. Otras lesiones que ocupan espacio, como tumores
y abscesos, a veces también requieren su remoción inmediata, mientras
que ciertos pacientes necesitarán derivación ventricular de urgencia
para aliviar la PIC.
El manejo anestésico requiere, antes de iniciarse,
del siguiente monitoreo:
- Imagen continua del trazo ECG.
- Línea arterial para toma directa de la presión arterial.
- Línea de presión venosa central (PVC).
- Sonda vesical para evaluar el gasto urinario.
- Sonda nasogástrica.
- Estimulador de nervios periféricos.
- Registro de temperatura.
Una vez realizada la intubación del paciente
con TCE con las precauciones mencionadas antes, el manejo anestésico
en general se hace con concentraciones bajas de un anestésico inhalatorio.
Nosotros sugerimos para el mantenimiento anestésico concentraciones
de isoflurano de 0.6 a 1.1 CAM suplementándolo con fentanil a una
dosis de 50 a 100 mg cada 30 minutos. También, el fentanil puede
administrarse mediante infusión continua a una dosis de 1 a 3 µg/kg/h.
La relajación muscular se complementa con pancuronio o mejor aún
con vecuronio o rocuronio.
De los anestésicos halogenados, el isoflurano
nos parece ser una buena elección, ya que su eliminación es relativamente
rápida y no causa aumentos de la PIC, cuando se administra conjuntamente
con hiperventilación.
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Una
vez realizada la intubación del paciente con TCE con las
precauciones mencionadas antes, el manejo anestésico en general
se hace con
concentraciones bajas de un anestésico inhalatorio. |
