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El
paciente postoperado de TCE debe continuar en la unidad de terapia
intensiva con el mismo monitoreo del
trans-operatorio.
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Por el momento, no se dispone de suficiente información para establecer
la utilidad de los nuevos anestésicos volátiles, sevoflurano y desflurano
en neuroanestesia, aunque los informes iniciales con estos nuevos
anestésicos, mencionan un perfil similar al isoflurano. Sin embargo,
el costo elevado que tiene el sevoflurano y la producción de fluoruro
inorgánico y compuesto A, representan una desventaja importante
que no tiene el isoflurano. El desflurano tiene un costo menor que
el isoflurano y su eliminación es significativamente más rápida,
por tanto, puede facilitar una evaluación neurológica temprana.
Se requiere de información adicional sobre el costo-beneficio de
estos nuevos agentes versus isoflurano. Para mayores datos
sobre este aspecto, se sugiere la lectura del capítulo sobre agentes
inhalatorios y fisiología cerebral.
En casos de herida por proyectil de arma de fuego
o en pacientes pediátricos, consideramos adecuada la utilización
de tiopental porque como ya se mencionó, la lesión predominante
es la hiperemia cerebral. Por otro lado, no recomendamos el uso
del óxido nitroso, ya que existe evidencia de que además de aumentar
el FSC y la PIC, ocasiona una elevación aún mayor del consumo de
oxígeno cerebral. Además, su uso se relaciona con mayor frecuencia
de náuseas en el postoperatorio y neumoencéfalo.
Usualmente, al finalizar la cirugía es necesario
dejar intubado al paciente para continuar el manejo ventilatorio.
Sin embargo, muchos pacientes, especialmente luego del drenaje de
hematomas epidurales, se encuentran concientes y con un adecuado
control de la ventilación, por lo que pueden ser extubados. En todos
los casos los pacientes deben ser trasladados a una unidad de terapia
intensiva.
MANEJO POSTOPERATORIO
El paciente postoperado de TCE debe continuar en la unidad de terapia
intensiva con el mismo monitoreo del transoperatorio. Es indispensable
que los pacientes permanezcan relajados y sedados, principalmente
si están intubados
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y
que se mantengan los cuidados descritos durante la aspiración de
secreciones. Los pacientes deben ser mantenidos de 15 a 30° con
la cabeza hacia arriba para facilitar el drenaje venoso cerebral
como ayuda para disminuir el edema cerebral.
La temperatura corporal debe ser estrictamente
controlada y mantenida entre 36.5 y 37.5°C. De igual manera, deben
hacerse mediciones frecuentes de electrolitos especialmente en pacientes
que reciben diuréticos osmóticos y de asa, así como control frecuente
de la glucosa sanguínea.
Si está indicada la hiperventilación, los niveles
de PaCO2 deben mantenerse entre 25 y 30 mm Hg; para ello
es necesario, como ya se indicó, mantener una buena relajación muscular
asociada a sedación y apoyada con niveles bajos de analgesia mediante
el empleo de fentanil (1 a 2 µg/kg/h).
La administración de soluciones debe estar orientada
por la osmolaridad, la cual se debe mantener entre 300 y 308 miliosmoles/l.
Por último, se debe continuar con el esquema anticonvulsivante a
base de difenilhidantoína (5 mg/kg/día) e iniciar la administración
de antihistamínicos como la ranitidina para prevenir la hemorragia
gastrointestinal y las úlceras de estrés. En algunos casos puede
estar indicado la administración de agentes bloqueadores de la bomba
de protones de la mucosa gástrica (omeprazol). Siempre que sea posible
se puede iniciar la alimentación parenteral o enteral por sonda
para corregir el balance nitrogenado negativo que se presenta en
los pacientes politraumatizados.
Finalmente, la escala de coma de Glasgow permite
predecir la evolución de los pacientes con precisión en 80% de los
casos. Los pacientes con puntaje entre 6 y 8, tienen una mortalidad
menor de 30%, mientras que si la calificación es de 3 a 5 la mortalidad
se eleva a más de 60%. La edad es un factor que influye en el pronóstico.
De esta forma se ha demostrado que el pronóstico empeora con los
años; también se ha observado que las lesiones que requieren cirugía
tienen peor pronóstico que las que no requieren de intervención
quirúrgica.
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