El paciente que sufre un traumatismo
de médula espinal, es con frecuencia joven (15 a 35 años) y en 82%
de los casos son de sexo masculino. Las causas más comunes de traumas
de médula espinal (TME) son: accidentes automovilísticos, caídas
y daños relacionados con el deporte, heridas por arma de fuego o
por arma blanca.
La mayoría de las lesiones de la médula espinal
se caracterizan por síndromes clínicos severos, pudiendo presentarse
un síndrome completo o incompleto.
El síndrome completo se presenta con pérdida
de la función motora y sensitiva distal a la lesión. El nivel de
lesión se define como el nivel más bajo (identificado por examen
neurológico), en el cual las funciones motoras y sensitiva aún están
intactas.
La lesión incompleta de médula espinal puede
presentarse de acuerdo con los siguientes síndromes:
- Síndrome medular central. Pérdida de la actividad
motora en extremidades superiores más que en las inferiores,
disfunción vesical y grados variables de pérdida de la sensibilidad
por debajo de la lesión.
- Síndrome de Brown Sequard. Parálisis ipsilateral,
pérdida de la propiocepción, tacto y sensación de vibración
con pérdida contralateral de la temperatura y dolor.
- Síndrome de médula anterior. Parálisis e hiperestesia
por debajo del nivel de la lesión, con preservación de la propiocepción,
tacto y sensación de vibración.
- Síndrome de médula posterior. Todas las funciones
motoras y sensoriales están preservadas, excepto el tacto y
la temperatura.
Tan pronto como sea posible, en un traumatizado
se debe practicar un examen neurológico detallado, incluyendo funciones
motora, sensorial y una exploración rectal. El examen neurológico
describe la extensión del daño a la médula espinal, permite la prevención
temprana de la extensión del trauma y orienta en la determinación
del pronóstico. La identificación del nivel del daño en la médula
espinal permite anticipar los problemas respiratorios, cardiacos,
gastrointestinales, etc. y ayuda a predecir las complicaciones
asociadas al trauma.
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EVALUACIÓN
INICIAL
La vía aérea y la circulación del paciente deben ser evaluadas inmediatamente
después del trauma; al paciente comatoso siempre se le debe considerar
como si tuviese daño medular cervical hasta que no se demuestre
lo contrario.
Las lesiones asociadas en pacientes con TME se
presentan en 25 a 60% de los casos. La determinación del nivel del
daño neurológico ayuda a descubrir oportunamente otras lesiones
agregadas. Así, podemos encontrar según el nivel de lesión las siguientes:
- Médula cervical. Lesiones cerradas de la cabeza (50%), fractura
de la tráquea, perforación de esófago.
- Médula torácica. Fractura de costillas, atelectasias, ruptura
de aorta.
- Médula lumbar. Fracturas pélvicas, sangrado retroperitoneal.
El manejo cuidadoso de la vía aérea es crucial
cuando la columna vertebral está comprometida. Deben evitarse el
movimiento del cuello y cabeza, trauma a las vías aéreas, regurgitación
y aspiración. La intubación ciega, por vía nasal en un paciente
cooperador o con ayuda del laringoscopio, pueden ser buenas opciones
en el paciente sin fractura basilar de cráneo o inestabilidad de
la mitad de la cara.
La intubación oral controlada, atraumática, posterior
a la preoxigenación, aplicación de presión cricoidea, inducción
con pequeñas dosis de tiopental, propofol o etomidato y la administración
de un relajante no despolarizante; preferentemente vecuronio, o
mejor aún rocuronio a dosis de 450 a 600 µg/kg, que facilita
una secuencia rápida de intubación (60 segundos). A pesar de que
se dice que se puede emplear succinilcolina, si el TME tiene menos
de 48 horas de evolución, nosotros consideramos que el riesgo de
utilizarla es mayor que el beneficio, sobre todo si actualmente
se cuenta con relajantes más seguros, de inicio de acción rápido
(rocuronio). La estabilización manual de la columna se debe realizar
durante la intubación (preferentemente por el neurocirujano).
Aunque la hipotensión puede ser ocasionada por
choque hemorrágico, los pacientes con TME por arriba de T5 presentan
el síndrome de choque de médula espinal (choque espinal), con presencia
de hipotensión a expensas de una presión arterial sistólica de 60
a 80 mm Hg.
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La
mayoría de las lesiones de la médula espinal se caracterizan
por síndromes clínicos severos, pudiendo
presentarse un síndrome
completo o incompleto. |
