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La
fosa posterior es un
compartimiento relativamente reducido que contiene los centros primarios
para el control de la función
cardiovascular y respiratoria, los núcleos del glosofaríngeo,
neumogástrico e hipogloso mayor, el IV ventrículo
y el cerebelo.
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En posición sentada se realizan
principalmente procedimientos por lesiones de fosa posterior, especialmente
tumores y quistes. La fosa posterior es un compartimiento relativamente
reducido que contiene los centros primarios para el control de la
función cardiovascular y respiratoria, los núcleos del glosofaríngeo,
neumogástrico e hipogloso mayor, el IV ventrículo y el cerebelo,
entre otros. Por esta razón, lesiones muy pequeñas pueden ocasionar
graves alteraciones neurológicas como hidrocefalia e hipertensión
intracraneal por obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo
(LCR), depresión cardiovascular y respiratoria y compromiso de
los reflejos protectores de las vías aéreas.
La posición sentada facilita el acceso a estas
lesiones y es muy cómoda para el cirujano, pero debido a que aumenta
notablemente el riesgo de complicaciones para los pacientes, como
cuadriplejía por daño de la médula cervical o lesiones neurológicas
severas y aún muerte por embolismo aéreo venoso o arterial, su uso
ha disminuido progresivamente, realizándose los procedimientos
en decúbito prono y lateral. Sin embargo, en una revisión reciente,
se informó de una gran serie de casos practicados en posición sentada,
en total 9141 pacientes con un 0.08% de mortalidad global. Por otro
lado, hay evidencia que indica que las posiciones alternas también
conllevan riesgo de embolia aérea.
Con respecto a la cuadriplejía, se acepta que
se puede prevenir siempre y cuando se mantenga una adecuada presión
de perfusión medular (PPM), se eviten las flexiones exageradas del
cuello y se evalúe preoperatoriamente la columna cervical de los
pacientes.
Por lo antes expuesto, podemos decir que si bien
la posición sentada representa un riesgo potencial para el paciente,
éste puede ser minimizado con base en un monitoreo adecuado y tomando
en cuenta las precauciones
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necesarias
para prevenir y corregir las complicaciones, si se presentan.
El objetivo de este capítulo es revisar el manejo
pre, trans y postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía
que requieren de posición sentada.
EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
Se requiere la historia clínica completa que incluya información
con respecto a la patología del paciente, su evolución y terapéutica
empleada. La exploración clínica debe evaluar la columna cervical,
el estado de la ventilación y los reflejos protectores de las vías
aéreas, así como determinar si existe o no síndrome de la hipertensión
intracraneal (SHIC) o hidrocefalia. El estado de la volemia debe
ser evaluado y corregido, ya que con frecuencia en estos pacientes
puede estar disminuida debido a vómito intenso por SHIC, pobre ingesta
de líquidos por alteración de la conciencia o por restricción terapéutica
de líquidos. Se deben solicitar los siguientes exámenes de laboratorio
y de gabinete: biometría hemática completa, química sanguínea completa,
electrólitos, radiografía de tórax y electrocardiograma. En hospitales
que dispongan del equipo necesario, deberán tomarse potenciales
evocados del tallo cerebral (SSEP) de control para compararlos con
otros tomados en el trans y postoperatorio.
MONITOREO
- Mínimo
aceptable: estetoscopio esofágico, oximetría de pulso, monitor
electrocardiográfico, línea arterial, línea venosa central,
Doppler precordial, sonda vesical y gases arteriales.
- Adicional:
capnografía, catéter en arteria pulmonar, potenciales evocados
de tallo cerebral (BAEP) y/o somatosensoriales (SSEP) y registro
de la presión intracraneal (PIC).
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