MANEJO ANESTÉSICO
El esquema que sugerimos es iniciar con una narcosis basal con fentanil
1 a 2 µg/kg/I.V., seguido de tiopental 3 a 5 µg/kg/I.V.
dosis-respuesta hasta obtener la pérdida del reflejo palpebral.
En este momento, debe iniciarse hiperventilación con O2
al 100% por mascarilla. Simultáneamente, debe administrarse vecuronio
100 µg/kg/I.V. e iniciar la administración de isoflurano en
dosis de 0.6 a 1.1 MAC.
La introducción de nuevos agentes de bloqueo
neuromuscular, permite al anestesiólogo contar con varias alternativas
en neuroanestesia. Así, el mivacurio puede administrarse en infusión
continua, sin riesgo de acumulación, al igual que el cisatracurio.
Otro nuevo relajante neuromuscular, el rocuronio tiene un tiempo
de inicio muy rápido (de 45 a 60 seg.), sin los efectos adversos
de la succinilcolina (aumento de la PIC). El doxacurio y el pipecuronio,
ambos de acción prolongada, también pueden ser agentes útiles en
los procedimientos neuroquirúrgicos en posición sentada, que requieren
tiempos de cirugía largos.
Antes de practicar la intubación orotraqueal,
debe administrarse lidocaína 1.5 mg/kg/I.V. Deben emplearse sondas
con alma de acero. Posterior a la intubación, se instala un ventilador
con presión positiva intermitente que mantenga la hiperventilación
con O2 al 100% e isoflurano.
De acuerdo con otros autores, consideramos que
el isoflurano es el anestésico halogenado más apropiado en neuroanestesia,
ya que produce en menor grado vasodilatación y aumento del FSC que
el halotano y enflurano. El CMRO2 disminuye en la medida
en que se aumenta la concentración de isoflurano. A 1 CAM de isoflurano
hay una disminución de 23% y en el punto en el que el EEG se hace
plano, lo que ocurre a 2 CAM, la CMRO2 es de un 30%.
Concentraciones mayores (más de 2 CAM) no producen disminución adicional
del consumo de oxígeno. El FSC se conserva con isoflurano entre
0.6 y 1.1 CAM, de tal forma que la PIC se mantiene. Concentraciones
mayores (más de 1.1 CAM) aumentan en forma progresiva el FSC y elevan
la PIC. Por lo que en estos casos se recomienda instalar hipocapnia
(de 27 a 30 PaCO2).
El desflurano tiene un perfil neurofarmacológico
similar al isoflurano. Ofrece una recuperación más rápida que el
isoflurano, lo que permite una evaluación neurológica
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más
temprana y tiene un menor costo. El sevoflurano, otro nuevo anestésico
inhalatorio, muestra características sobre el FSC, PIC y CMRO2
semejantes al isoflurano. Sin embargo, la producción de fluoruro
inorgánico y la formación de compuesto A, ambos nefrotóxicos, pueden
poner en riesgo la función renal. Además es el más costoso de los
anestésicos halogenados.
Se requiere de más estudios que evalúen la utilización
de estos nuevos anestésicos en neuroanestesia.
PROBLEMAS ASOCIADOS A LA POSICIÓN SENTADA
Los problemas más importantes asociados a la posición son: a) inestabilidad
cardiovascular y b) embolización aérea.
Inestabilidad cardiovascular
Todo paciente en posición supina bajo anestesia general con ventilación
mecánica, de hecho ya tiene tendencia a la hipotensión arterial
por disminución del gasto cardiaco. Al colocarlo en posición sentada,
disminuye el retorno venoso y aumenta el riesgo de hipotensión,
por ello, nosotros consideramos que el isoflurano es el anestésico
de elección en estos casos donde se precisa de una adecuada estabilidad
cardiovascular con cambios mínimos en la pre y postcarga, así como
en el gasto cardiaco.
Las medidas que se sugieren para mantener una
estabilidad cardiovascular incluyen: atropina en la medicación preanestésica,
uso de dextranos como expansores del plasma y/o soluciones electrolíticas
balanceadas; vendaje o medias elásticas en los miembros inferiores
y frecuentemente, el empleo de vasopresores. En algunos centros
se cuenta con férulas inflables, que en forma óptima evitan el estancamiento
de sangre, tanto en los miembros como en la cadera. De cualquier
manera, es imperativo llevar a cabo un monitoreo de la presión arterial
media (PAM) y la presión venosa central (PVC), las cuales deben
mantenerse estables. Los cambios en la PAM y la PVC deben ser corregidos
con líquidos, vasopresores y profundidad anestésica.
Embolismo aéreo
Es perfectamente conocido que en las intervenciones quirúrgicas
con posición sentada existe el riesgo potencial y grave de que ocurra
embolismo aéreo. El embolismo aéreo en general, ocurre durante la
apertura y cierre del hueso, cuando el aire puede entrar a las venas
del seno suboccipital.
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La
introducción de nuevos agentes de bloqueo
neuromuscular, permite al anestesiólogo contar con varias alternativas
en neuroanestesia.
De acuerdo con otros autores, consideramos que el isoflurano es el
anestésico halogenado más apropiado en neuroanestesia.
Es perfectamente conocido que en las intervenciones quirúrgicas
con posición sentada existe el riesgo potencial y grave de
que ocurra embolismo aéreo. |
