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La
incidencia de aneurismas cerebrales en la población general
es de
aproximada-mente 4%.
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Las enfermedades cerebrovasculares
que requieren tratamiento quirúrgico pertenecen a dos categorías:
1. las enfermedades que son causa de hemorragia intracraneal, como
los aneurismas y las malformaciones arteriovenosas (MAV), y 2. la
enfermedad oclusiva intracraneal (tromboembolismo). A continuación
se presenta una breve revisión de la patología, técnicas y agentes
anestésicos que se implementan como parte del manejo anestésico-quirúrgico
de pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV).
ANEURISMA CEREBRAL
Los aneurismas cerebrales son dilataciones anormales en la pared
de los vasos arteriales intracraneales, que se forman en la mayoría
de las veces por el efecto de la presión arterial sobre defectos
congénitos en la musculatura de la capa íntima y elástica de las
arterias cerebrales. Según su forma se clasifican como saculares
o de baya, fusiformes, micóticos, moriformes, neoplásicos o ateroscleróticos.
La forma más frecuente es la sacular. Su tamaño varia entre 2 milímetros
a 3 centímetros.
La incidencia de aneurismas cerebrales en la
población general es de aproximadamente 4%. Son raros en la infancia
y su frecuencia es máxima entre los 35 y 65 años. El 60% de los
casos se presentan en el sexo femenino. Se localizan generalmente
en las bifurcaciones arteriales y 90 a 95% se ubican en la porción
anterior del polígono de Willis. En 20% de los casos existe más
de un aneurisma, que se puede localizar ipsilateralmente o contralateralmente.
La complicación más temida de los aneurismas cerebrales es la hemorragia
subaracnoidea como consecuencia de la ruptura.
Hemorragia subaracnoidea. El riesgo
de ruptura de un aneurisma es proporcional a la presión transmural
(PTM) del mismo. La PTM se define como la diferencia entre la presión
arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC) y se representa
de la siguiente manera:
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PTM
= PAM - PIC
Como se observa, la PTM es equivalente a la presión
de perfusión cerebral (PPC). Por tanto, el riesgo de ruptura se
eleva en cualquier condición en que se presente aumento marcado
de la PAM o descenso de la PIC. La incidencia de hemorragia subaracnoidea
(HSA) por ruptura de aneurisma, se estima entre 15 y 20 casos por
cada 100000 habitantes. La ruptura es más frecuente en pacientes
hipertensos.
Signos y síntomas de ruptura de aneurisma
cerebral. Los signos y síntomas de ruptura aneurismal están
condicionados por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo
e incluyen: disminución del estado de conciencia, irritación de
las meninges (cefalea, fotofobia), aumento de la temperatura, náuseas,
vómito, hipovolemia e hiponatremia, signos neurológicos focales,
paresia de nervios craneales, anormalidades electrocardiográficas
(inversión de la onda T, depresión o elevación del segmento ST y
prolongación del intervalo Q-T), anormalidades en la coagulación
y leucocitosis. El diagnóstico de la HSA se basa en la historia
clínica, examen físico, análisis del LCR obtenido por punción lumbar,
tomografía computarizada y estudios angiográficos completos.
Como complicaciones de la HSA se presentan el
vasoespasmo en 30 a 70%, alteraciones electrocardiográficas en 60
a 70%, resangrado en 6 a 20%, hiponatremia en 18 a 33%, lesiones
neurológicas focales en 15 a 20 %, alteraciones respiratorias en
15 a 17%, y la hidrocefalia en 14%.
El vasoespasmo es la complicación más peligrosa
de la HSA, puede detectarse arteriográficamente en 30 a 70% de los
casos y sólo es sintomática en 20 a 30% de los pacientes. De los
pacientes sintomáticos 50% muere o queda con gran daño neurológico.
Aparece generalmente entre 4 y 12 días después de la HSA. Casi nunca
se presenta en las primeras 48 horas, ni posterior a las dos semanas
de la ruptura del aneurisma.
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