Contenido

PAC ANESTESIA-1 C3

La intubación debe llevarse a cabo de manera atraumática y tomar el menor tiempo posible. Se puede iniciar la administración de isoflurano (0.8 a 1%), antes de la laringoscopia para profundizar la anestesia.
    La ventilación se mantiene con oxígeno al 100% para lograr una PaCO₂ arterial entre 35 y 40 mmHg cuando la adaptabilidad cerebral (compliance) es normal. Cuando la adaptabilidad cerebral está aumentada (aumento de la PIC), los niveles de PaCO₂ deben mantenerse entre 25 y 30 mm Hg.
    Siempre existe el riesgo potencial de ruptura del aneurisma durante la inducción. Por ello, debe tenerse lista como medida de seguridad, una jeringa con nitroprusiato de sodio (100 µg), con la finalidad de aplicar bolos IV si se presenta hipertensión arterial. A pesar de todas estas precauciones, se informa una frecuencia de ruptura durante la inducción entre 1 y 4% de los casos, con una tasa de mortalidad de 50%.
    Para el mantenimiento de la anestesia, se considera al isoflurano el agente de elección, ya que como se ha mencionado antes, conserva el FSC, disminuye el CMO₂, ofrece protección cerebral y no aumenta la PIC. Sugerimos concentraciones de isoflurano entre 1 y 1.5%, que equivalen a 0.8 y 1.1 CAM, en combinación con dosis fraccionas de fentanil (100 µg) en bolos IV o en infusión continua (2 a 3 µg/kg/hr). Como ya se ha comentado antes, el desflurano y el sevoflurano requieren de estudios adicionales que justifiquen su empleo en neuroanestesia como mejores alternativas que el isoflurano. La información actualmente disponible, indica que el desflurano ofrece un perfil neurofisiológico y farmacológico similar al isoflurano a un costo (ml a ml) más bajo. Por el contrario, el sevoflurano que también tiene un perfil similar al isoflurano, tiene como desventajas un costo muy elevado y el riesgo de producción de fluoruro inorgánico y del compuesto A (ambos potencialmente nefrotóxicos).
    Antes de que el cirujano termine la craneotomía se debe iniciar la administración de manitol mediante infusión IV a razón de 0.5 a 1 mg/kg, en un tiempo de 15 a 20 minutos. Esto contribuye a disminuir el volumen cerebral antes de abrir la duramadre. La acción del manitol se manifiesta en 4 a 5 minutos y alcanza su efecto máximo a los 45 minutos.
    El drenaje de LCR a través de un catéter subaracnoideo colocado previamente, puede ser otra

medida que facilite el acceso quirúrgico al aneurisma y debe ser utilizado sólo después de abierta la duramadre, porque si se drena el LCR antes, puede producirse herniación del cerebro o ruptura del aneurisma. Para que el drenaje sea eficaz y facilite la disección aneurismal, se requiere evacuar un volumen de 50 a 150 ml de LCR.
    El manejo de líquidos es otra consideración importante en el transoperatorio y debe ajustarse a los criterios clínicos básicos. El objetivo principal es ofrecer una estabilidad cardiovascular, que permita una adecuada adaptabilidad cerebral. En cuanto al tipo de soluciones que deben administrarse, consideramos que la solución salina normal es la indicada, o la hipertónica de acuerdo con el nivel de sodio sérico. No se recomiendan las soluciones glucosadas, debido a las repercusiones neurológicas ya conocidas. Los expansores plasmáticos (gelatinas, almidones, albúmina), deben emplearse con la finalidad de mantener una PAM entre 70 y 80 mm Hg. La pérdida de sangre debe reponerse volumen a volumen, para mantener un hematocrito de 32 a 35 %.
    Otra medida que ha contribuido de manera importante a disminuir la mortalidad transoperatoria de la cirugía de aneurisma, son las técnicas de hipotensión controlada, ya que con estas medidas se reduce la presión transmural del aneurisma, se facilita su ligadura o aplicación de clips y el sangrado en caso de ruptura es menor, lo que facilita su control. La PAM en casos de hipotensión controlada, debe mantenerse por arriba de 50 mm Hg. Los agentes más utilizados en hipotensión controlada son: nitroprusiato de sodio, isoflurano, trimetafán, nitroglicerina, etc. La administración de nitroprusiato requiere de una bomba de infusión y se debe de iniciar con una dosis de 0.5 µg/kg/minuto, su efecto hipotensor se manifiesta rápidamente a los 90 segundos, y se disipan con un tiempo igual al interrumpir la infusión. Si no se obtiene la respuesta esperada la dosis debe incrementarse en forma progresiva, sin pasar de 8 µg/kg/min (0.5 µg/kg/hr). Si se presenta taquifilaxia o resistencia al nitroprusiato de sodio, puede ser necesaria la administración de captopril y de un betabloqueador adrenérgico de acción rápida como el esmolol (a dosis-respuesta).
    Es muy importante no sobrepasar las dosis antes mencionadas de nitroprusiato de sodio para evitar su toxicidad por la producción de cianuro y tiocianato.

Antes de que el cirujano termine la craneotomía se debe iniciar la administración de manitol mediante infusión IV a razón de 0.5 a 1 mg/kg, en un tiempo de 15 a 20 minutos.

Contenido | Anterior | Siguiente