PAC
ANESTESIA-1 C4
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Fisiología de la posición
El paciente a quien se le efectúa la nefrectomía es colocado habitualmente en posición de riñón una vez que se ha estabilizado de la anestesia. El paciente se coloca en decúbito lateral con el sitio operatorio hacia arriba (Fig. 4). El elevador de riñón debe estar colocado entre la última costilla y la cresta ilíaca, en esta forma la exposición del riñón será óptima una vez que la mesa de operaciones se flexiona. Un cojín deberá ser colocado entre las rodillas; la pierna de abajo flexionada a 90° y la superior extendida. Una tela adhesiva de 5 cm se colocará a nivel del trocánter mayor y otra a la altura de la escápula para evitar que el paciente ruede y caiga de la mesa de operaciones. Se colocará un pequeño cojín o una sábana doblada en la axila para evitar compresión neurovascular. Colocando un oxímetro de pulso en el índice de la mano o palpando el pulso radial, podrá determinar la presencia o ausencia de pulso y por lo tanto, corregir la posición del cojinete para asegurar la perfusión de la extremidad. En esta posición ocurren varios cambios; lo más notable y frecuente es la hipotensión arterial sistémica que se explica por la compresión de los grandes vasos, el estancamiento venoso en las extremidades inferiores y disminución del retorno venoso. Se puede prevenir esta hipovolemia relativa e hipotensión con una precarga de líquidos cristaloides o coloides y manejo de la posición de riñón en forma gradual y cuidadosa. La posición de decúbito lateral origina problemas pulmonares. El hemitórax declive ocasiona que exista una hipoventilación y sobreperfusión relativa en el pulmón del mismo lado. En el contralateral presentará una sobredistensión. Esto normalmente es tolerado bien en una persona sana, sin embargo en un paciente con problema pulmonar ocasiona una hipoxia inesperada y grave. Vigilar que los puntos de presión o compresión nerviosa se encuentren bien acojinados para evitar daño o lesión neurológica. Complicaciones Las complicaciones mas frecuentemente observadas son hipotensión por hipovolemia |
relativa,
sangrado profuso, alteración de la cascada de la coagulación, choque
séptico, coagulación intravascular diseminada, crisis hipertensivas,
insuficiencia cardiaca por falla ventricular izquierda, trombosis
venosa profunda, tromboembolia pulmonar e hipoxia por alteración
en la relación ventilación perfusión. Deberá mantenerse vigilancia
estrecha de los ruidos respiratorios y de la saturación de oxígeno
y el CO2 al final de la espiración, ya que en ocasiones
la pleura es violada durante la disección, provocando un neumotórax
que se resuelve con facilidad si éste es detectado a tiempo o bien
progresar a un neumotórax a tensión y ocasionar un colapso cardiovascular.
Técnica de anestesia El plan anestésico se inicia desde la evaluación preoperatoria con una historia anestesiológica completa, investigando todos los antecedentes, cirugía previas, historia de alergias y medicamentos que está recibiendo. En el paciente con insuficiencia renal en fase terminal, los anestésicos utilizados deberán tomar en cuenta la imposibilidad de participación renal en su eliminación. Relajantes musculares como el pancuronium, flaxedil o la succinilcolina deberán evitarse, en cambio el besilato de atracurium o vecuronium pueden utilizarse con mayor seguridad para la relajación muscular. Los nuevos anestésicos inhalatorios son seguros ya que no se ha demostrado lesión renal por los metabolitos o flúor en túbulo renal, como en el pasado ocurría con el metoxifluorano. La anestesia total intravenosa es una buena alternativa. La anestesia regional peridural o subaracnoidea es utilizada con frecuencia en algunos lugares, sin embargo la posición de riñón en un paciente consciente es incómoda y poco tolerada. Evite la sobrehidratación ya que puede ocasionar en el paciente nefrópata una crisis hipertensiva transoperatoria o en la unidad de cuidados postanestésicos ya que el riñón no puede deshacerse de la sobrecarga de líquidos administrados en exceso y mas hipertensión ocurrirá cuando el dolor dispare una descarga adrenérgica. En esta última situación el uso de vasodilatadores será la mejor opción. |
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Evite
la sobrehidratación ya que puede ocasionar en el paciente nefrópata
una crisis hipertensiva. El hemitórax declive ocasiona que exista una hipoventilación y sobreperfusión relativa en el pulmón del mismo lado. |
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Figura 4. Posición de riñon  |