PAC
CARDIO-2 Tomo 10
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La
falla en la integridad anatómica y mecánica del corazón
constituye la alteración más grave en la evolución
de un infarto agudo del miocardio.
La insuficiencia mitral es la incompetencia valvular posterior a un evento isquémico agudo en ausencia de daño orgánico valvular previo. |
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Con
un adecuado conocimiento de la fisiopatología de estas entidades,
es fácil reconocer a los grupos de riesgo (Cuadro
19) y así lograr su detección temprana para poder conseguir
una modificación eficaz de la catastrófica historia natural de estas
anomalías.
INSUFICIENCIA MITRAL La insuficiencia mitral es la incompetencia valvular posterior a un evento isquémico agudo en ausencia de daño orgánico valvular previo. Es la complicación mecánica más frecuentemente observada durante la fase aguda del IAM; su incidencia es informada, según algunos autores hasta en 55%.2 Usualmente es transitoria, fugaz; en la mayoría de las ocasiones no presenta un franco deterioro hemodinámico. Fue descrita por primera vez como hallazgo de autopsia en 1803; su reconocimiento clínico antemortem fue en 1948 por Davison.3 Generalmente es debida a disfunción del músculo papilar y menos comúnmente a ruptura del mismo o a dilatación del anillo valvular, lo que traduce grave isquemia miocárdica. El concepto de que la isquemia miocárdica puede conducir a disfunción del músculo papilar, fue introducido por primera vez por Burchen y colaboradores en 1963.4,5 La presencia de este desorden puede ser detectada a través de la auscultación cardíaca; su frecuencia ha sido estimada en diversas series: Maisel6 la encontró en 17%, en cambio Heikkilä2 en 55%. En nuestro medio, Carrillo y colaboradores encontraron a 41 enfermos con insuficiencia mitral de un grupo de 773 sujetos con diagnóstico de IAM que ingresaron a la Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio |
Chavez”.7
Los estudios ecocardiográficos realizados de las primeras 48 horas
a los tres meses del insulto agudo han detectado insuficiencia mitral
en 20 a 56% de los enfermos.8
En el estudio TIMI encontraron este hallazgo en las primeras siete
horas del IAM, a través de cineventriculografía, en 13%.9
En cambio en el estudio MILIS se determinó dicha anomalía en 9%.10
Es más común observarla en mujeres añosas. La localización de los
infartos generalmente es en la región inferior.
Patología y fisiopatología Los mecanismos responsables de la insuficiencia mitral relacionados con el IAM son multifactoriales, dado que la función del aparato valvular mitral es altamente dependiente de la integridad anatómica y mecánica, que está delineada por sus múltiples componentes. El aparato valvular mitral está conformado por los músculos papilares, cuerdas tendinosas, anillo valvular y valvas. El mecanismo que permite la apertura normal de la valva está controlado por las dos valvas (posteromedial y anterolateral) así como por los dos músculos. (ambos reciben el mismo nombre). Los músculos papilares ocupan la tercera parte del ventrículo izquierdo, usualmente el músculo anterolateral es único, en cambio el posteromedial puede dividirse en varios. Los músculos papilares evitan, durante la sístole, la retroversión de las valvas mitrales hacia la aurícula izquierda. Básicamente la insuficiencia mitral puede ser de grado leve o moderado; es debida a disfunción del aparato mitral producida por isquemia de los músculos papilares o por necrosis y ruptura de la pared ventricular donde éstos se insertan. |