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PAC CARDIO-2 Tomo 2

Los estrógenos producen reducción en los niveles de c-LDL hasta en 15%, elevación del c-HDL en 16% y diminuyen los niveles de Lp(a) cerca de 20%.

Es evidente que ello puede favorecer algunos de los resultados observados con el uso de la TSH.
A continuación mencionaremos los principales efectos benéficos de los estrógenos que pueden explicar su papel cardioprotector.

Estrógenos y lípidos

Se ha demostrado que la administración prolongada de estrógenos produce efectos benéficos en el metabolismo de los lípidos y que contribuyen a la reducción en el riesgo cardiovascular en forma importante.¹⁶³ Los efectos benéficos de los estrógenos en los lípidos circulantes han sido lo suficientemente contundentes como para hacer que el Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol en Estados Unidos, recomienden a la TSH como el primer paso a seguir en el tratamiento farmacológico de las alteraciones de los lípidos en las mujeres postmenopáusicas. Los estrógenos producen reducción en los niveles de c-LDL hasta en 15%, elevación del c-HDL en 16% y diminuyen los niveles de Lp(a) cerca de 20% (Cuadro 29)¹⁶⁴ aunque se ha demostrado que elevan los niveles de los triglicéridos hasta en 24%. El efecto del estradiol oral es similar al de los estrógenos equinos orales. Aunque inicialmente se pensó que el estradiol transdérmico no modificaba el perfil de lípidos y, por lo tanto, no tenía efecto cardioprotector, estudios más recientes demostraron que

sí incrementan los niveles de c-HDL cuando son utilizados durante seis meses y a dosis de 0.100 mg.¹⁶⁵ Aunque las progestinas en teoría tienen algunos efectos negativos sobre los lípidos, por ejemplo, tanto la medroxiprogesterona como el levonorgestrel disminuyen los niveles de c-HDL entre 8 y 18%;¹⁶⁶ sin embargo los estudios más recientes señalan que pueden utilizarse en combinación con los estrógenos para disminuir el riesgo cardiovascular. De esta manera, aunque inicialmente la mayoría de los estudios describieron mujeres que tomaban estrógenos equinos conjugados, recientemente se han publicado varios estudios en mujeres que toman estrógenos y progestinas con resultados alentadores (Cuadro 30).¹⁶⁷ En el estudio de Terapia Postmenopáusica con Estrógenos/Progestinas (PEPI)¹⁶⁸ se estudiaron 875 mujeres sanas en la postmenopausia, entre 45 a 64 años de edad y se dividieron en cinco grupos, uno recibió placebo, otro estrógenos equinos combinados 0.625 mg diarios, el tercero estrógenos equinos conjugados más medroxiprogesterona cíclica, el cuarto estrógenos conjugados y medroxiprogesterona cíclica a la cuarta parte de la dosis y el quinto con estrógenos conjugados más una progestina micronizada cíclica. Este estudio tuvo un seguimiento a tres años y demostró que los estrógenos solos o en combinación con una progestina mejoran los niveles de lipoproteínas y disminuyen significativamente el fibrinógeno.

CUADRO 29. Efecto de la terapia de substitución hormonal sobre los niveles de lipoproteína (a)

	Disminución en los niveles de Lp(a) basales (%)	P
Estrógenos equinos conjugados (EEC)	24.0 ± 5.7	0.002
EEC + Acetato de medroxi- progesterona cíclico	27.2 ± 5.5	< 0.001
EEC + Acetato de medroxi- progesterona continuo	20.2 ± 6.0	0.003

Modificado de Espeland MA, et al. Effect of postmenopausal hormone therapy on lipoprotein (a) concentrations. Circulation 1998; 97: 979-986.

CUADRO 30. Riesgo relativo de eventos coronarios en mujeres con terapia de substitución hormonal

	Riesgo relativo
Mujeres que nunca usaron TSH	1.0
Mujeres con TSH con estrógenos	0.60 (0.43-0.83)
Mujeres con TSH con estrógenos y progestinas	0.39 (0.19-0.78)

Modificado de Grodstein F, et al. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 1996; 335: 453-461.

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