PAC
CARDIO-2 Tomo 6
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La bradicardia sostenida como causa de edema fetal es un problema
importante de orden terapéutico.
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Con
la dosis inicial vía oral de 200 a 300 mg tres o cuatro veces
al día, se logra una respuesta favorable con uno o dos días
de tratamiento. Considerando que la quinidina acelera la conducción
a través del nodo AV, se sugiere dar digital en forma concomitante.
La dosis terapéutica se logra cuando el nivel plasmático
materno es de 2 a 5 µg/ml. El verapamil se utiliza a dosis
de 5 a 10 mg por vía intravenosa y, posteriormente, dosis
de mantenimiento por vía oral de 80 a 120 mg cada seis u
ocho horas. En aquellos casos de edema severo y con mala respuesta
a la digital, está indicado el uso de otros antiarrítmicos
más poderosos como la flecainida y la amiodarona.
La flecainida está indicada en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares. Por sus efectos colaterales como muerte súbita, no debe ser el primer fármaco de elección, estando indicada en aquellos casos portadores de taquicardia supraventricular de alto riesgo, con edema fetal severo. Se utiliza por vía oral a dosis de 300 a 600 mg diariamente, divididos en dos o tres tomas, observándose en la mayor parte de los casos una reversión a ritmo sinusal entre uno y cinco días de su administración. La dosis por vía endovenosa es de 1.4 mg/kg en 5 minutos o de 2 mg/kg durante 30 minutos. Es importante la vigilancia cercana de la duración de los intervalos PR y QRS materno, que no deben ser superiores a 140% del valor basal. La concentración plasmática materna de 0.4 a 0.8 µg/ml es orientadora del nivel terapéutico. La amiodarona, aunque efectiva en el tratamiento de las arritmias fetales supraventriculares o ventriculares, sostenidas o incesantes, tiene el inconveniente de sus efectos colaterales tardíos como los oculares, dermatológicos y la disfunción tiroidea, entre otros, aunque tiene la ventaja del corto periodo terapéutico. Puede ser utilizada por vía oral o por vía intravenosa a dosis de 800 a 1200 mg diariamente de uno a siete días, |
con
la subsecuente reducción de la dosis de 400 a 800 mg diariamente
por vía oral.
Aunque el propranolol es utilizado con relativa frecuencia y con buena respuesta terapéutica en niños y adolescentes portadores de arritmias supraventriculares, la respuesta terapéutica en las arritmias fetales es pobre. La falta de respuesta al fármaco pudiera deberse a que los receptores betaadrenérgicos son inmaduros, o bien, el nivel plasmático materno no es el adecuado. La dosis materna varía ampliamente de 30 a 320 mg diarios por vía oral, en tres o cuatro tomas o por administración intravenosa a dosis de 1 a 3 mg/min. Este fármaco ha sido utilizado en casos de arritmias ventriculares con mala respuesta a otros medicamentos. La bradicardia sostenida como causa de edema fetal es un problema importante de orden terapéutico. La bradicardia por sí sola, sin complicaciones, requiere exclusivamente monitoreo periódico y el producto puede llegar a término sin mayores consecuencias. A lo largo del seguimiento, es importante descartar sufrimiento fetal como causa de la bradicardia. En presencia de bradicardia sostenida como causa de edema fetal son importantes dos medidas en caso de viabilidad del producto. La primera, acelerar el parto y la segunda, la inmediata instalación de un marcapaso externo en el momento del nacimiento. Aquellos casos en los que el producto se gestó en una madre portadora de enfermedad del tejido conectivo, es importante identificar la presencia de anticuerpos contra ribonucleoproteínas (anti-RO y anti-LA) en el suero materno ya que estos anticuerpos han sido identificados en el miocardio y en el sistema de conducción del feto. Estos anticuerpos cruzan la placenta después de la 20ª semana de gestación y, una vez demostrada su presencia, está indicado el uso de esteroides a altas dosis o plasmaféresis a partir de la 24ª a la 31ª semanas de gestación. |