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Los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina actúan
tanto por la reducción de las resistencias vasculares sistémicas,
como por el aumento de la capacitancia venosa a consecuencia de
su acción venodilatadora.
El tratamiento de las distintas formas de insuficiencia cardíaca
requiere de otras medidas terapéuticas.
Otra modalidad terapéutica es el balón de contrapulsación
intraaórtica
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Nitroglicerina.
Aumenta la capacidad del lecho vascular venoso por venodilatación.
Se utiliza por la vía endovenosa a dosis de 1 a 10 µg/kg/min.
Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina. La acción farmacológica de estos medicamentos
se obtiene tanto por la reducción de las resistencias vasculares
sistémicas, como por el aumento de la capacitancia venosa a consecuencia
de su acción venodilatadora. Están indicados en los casos con bajo
gasto cardíaco y con aumento del llenado ventricular, como en aquellos
enfermos portadores de importante cortocircuito de izquierda a derecha
o de enfermedades del miocardio. El captopril es uno de los más
usados y la dosis es de 0.1 a 0.4 mg/kg/día en recién nacidos; de
0.5 a 1 mg/kg/día en lactantes y de 6.2 a 12.5 mg/kg/día en mayores
de dos años, divididos en tres tomas.
Otros vasodilatadores. Existen en el mercado
otros vasodilatadores como la hidralacina, que reduce las resistencias
vasculares periféricas por vasodilatación arterial (dosis de 0.1
a 0.5 mg/kg/dosis cada seis horas); el prazosín, potente alfa bloqueador
(dosis de 25 a 150 µg/kg cada 12 ó 24 horas) y los nitritos, de
los que no existe experiencia suficiente en la edad pediátrica,
aunque se piensa que tienen acción similar a la nitroglicerina y
están indicados en miocardiopatías.
Tratamiento de soporte
El tratamiento de las distintas formas de insuficiencia cardíaca
requiere de otras medidas terapéuticas, entre las que debemos destacar:
reposo en cama, posición semi-Fowler, el uso del oxígeno, dietas
hipercalóricas y bajas en sodio, el control adecuado de las infecciones
y de la anemia, entre otras. Estas medidas deben asociarse al tratamiento
farmacológico, al cateterismo intervencionista terapéutico o al
tratamiento quirúrgico que requiera cada caso en particular.
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Los dispositivos mecánicos de asistencia ventricular, tanto para
el ventrículo derecho como el izquierdo, se han usado en el manejo
de la insuficiencia cardíaca y en el estado de bajo gasto cardíaco
severo, principalmente en el postoperatorio de cardiopatías congénitas.
Si bien, la experiencia con estos dispositivos es muy limitada,
existen varias ventajas potenciales para utilizar el dispositivo
de soporte ventricular izquierdo en el paciente con miocarditis
aguda y severa, pero con falla miocárdica potencialmente reversible,
ya que reduce la precarga, el estrés de la pared, el requerimiento
de apoyo inotrópico y el volumen de fin de diástole, disminuye la
presión del atrio izquierdo, lo que conlleva una disminución en
la progresión del edema pulmonar y, a la vez, a un menor requerimiento
de asistencia ventilatoria y a mejoría en la función del ventrículo
derecho. Lo importante es definir el momento adecuado para la instalación
de estos dispositivos. En la actualidad estos dispositivos se pueden
usar como modalidad terapéutica en el tratamiento de pacientes pediátricos
con falla miocárdica potencialmente reversible. La pronta instalación
del soporte puede prevenir el desarrollo de falla ventricular y
la disfunción orgánica múltiple.
Otra modalidad terapéutica es el balón de contrapulsación
intraaórtica; la experiencia en lactantes y niños es aún más limitada,
a causa de cuestiones técnicas y la experiencia necesaria para definir
las indicaciones para su uso. Los pacientes con enfermedad de Kawasaki,
miocarditis o cardiomiopatía, en estado terminal y en espera de
trasplante, pueden beneficiarse con su uso. La decisión de cuando
iniciar es difícil y se recomiendan algunos criterios como un índice
cardíaco menor de 2 l/min/m2 y gasto urinario bajo, pero
la decisión final se basa en que el gasto cardíaco continúe deteriorándose
a pesar del máximo tratamiento inotrópico farmacológico.
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