PAC
CARDIO-2 Tomo 9
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La
anticoagulación formal continúa siendo la piedra angular
del tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la TEP
desde principios de la década de los sesentas en que Barrit
y Jordan demostraron de manera irrefutable la utilidad de la heparina
en la disminución de la mortalidad inmediata en pacientes
con TEP. La mayor parte de los pacientes con TEP requieren sólo
de anticoagulación. Los agentes anticoagulantes actualmente
utilizados incluyen la heparina no fraccionada, la heparina de bajo
peso molecular (HBPM) y los anticoagulantes orales.
La heparina no fraccionada tiene su efecto anticoagulante por medio de un pentasacárido con una alta afinidad por la antitrombina III (ATIII) que está presente en sólo un tercio de la molécula de heparina. Esta interacción produce un cambio conformacional en la ATIII y acelera su habilidad para inactivar a las enzimas trombina (factor IIa), factor Xa y factor Ixa. La heparina también cataliza la inactivación de la trombina a través de un segundo cofactor plasmático, el cofactor II de heparina. Las dos vías de administración utilizadas son la intravenosa (IV), cuyo efecto se observa de inmediato, y la subcutánea (SC) cuyo efecto se ve en una a dos horas. El efecto anticoagulante de la heparina se monitoriza con el tiempo de tromboplastina activado (TTPa) y lo ideal es mantener una dosis ajustada para prolongar el TTPa más de 1.5 veces el valor control. Las heparinas de bajo peso molecular (nadroparina: fraxiparine y, enoxaparina: clexane) son una nueva clase de anticuagulantes que están reemplazando a la heparina no fraccionada. Su efecto anticoagulante se debe que a pesar de ser moléculas pequeñas mantienen su habilidad para unirse a la ATIII, ya que contienen la secuencia de pentasacáridos, presente en menos de un tercio de la molécula. La sóla unión a la ATIII es suficiente para catalizar |
la inactivación
del factor Xa. Por esta razón las HBPM tienen relativamente
más actividad anti-Xa que antitrombina y por ello menos efecto
en el TTPa.
Las dosis más comúnmente utilizadas en el tratamiento de TEP son de 1 mg/kg de enoxaparina subcutánea dos veces al día y en el caso de la nadroparina las dosis utilizadas son de 8200 U subcutáneas en 24 horas en pacientes de menos de 50 kg, de 12300 U/d en pacientes cuyo peso se encuentra entre 50 y 70 kg y de 18400 U/d en pacientes con más de 70 kg de peso. En cuanto a los anticoagulantes orales existen dos grupos químicos: 1) los derivados de la cumarina (warfarina sódica, acenocumarol) y 2) los derivados del indano. Los primeros son los más utilizados por tener menos efectos hemorrágicos. Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K y producen su efecto al interferir con la interconversión cíclica de la vitamina K con su epóxido, lo cual limita la carboxilación de los factores de coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X), y de las proteínas C y S. Por lo tanto los cumarínicos tienen un efecto paradójico, por un lado producen un efecto anticoagulante inhibiendo factores procoagulantes (II,VII, IX y X) y por el otro un efecto potencialmente trombogénico al afectar la síntesis de proteínas inhibitorias naturales (C y S). El estudio de laboratorio que se usa con mayor frecuencia para monitorizar el efecto de los anticoagulantes orales es el tiempo de protrombina (TP). Los rangos terapéuticos para TP de 1.2 a 1.5 veces equivalen a un INR (índice normalizado internacional) de 2.0 a 3.0. En cuanto al uso de agentes trombolíticos en TEP consiste en que durante su administración los coágulos se disuelven activa y rápidamente. Al liberar la obstrucción al flujo de las arterias pulmonares la función cardiopulmonar podría regresar a su estado previo en forma más rápida. |
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En cuanto a los anticoagulantes orales existen dos grupos químicos: 1) los derivados de la cumarina (warfarina sódica, acenocumarol) y 2) los derivados del indano. | ||